Introduzione
E'
noto che l'enuresi nella maggior parte dei casi non è un
sintomo di malattie importanti. Infatti per definizione
è al di fuori del campo delle malattie organiche dell'apparato
urinario; inoltre si può sostenere l'esistenza di qualche
notevole disturbo psichiatrico solo in rari casi (Simonds, 1977).
Più che come sintomo di patologia
l'enuresi è ormai vista come "comportamento difettoso".
Secondo Bourguignon e Guillon (1977) essa «consiste nell'impossibilità
o difficoltà di controllo della minzione; si presenta soprattutto
di notte, in modo involontario e inconsapevole e perdura e compare
oltre l'età in cui la maturità fisiologica necessaria
al controllo dello sfintere è ormai acquisita, in bambini
con funzionamento renale normale e apparato urinario indenne».
Questa ed altre definizioni sono
discordanti solo intorno ad un punto, la scelta "arbitraria"
dell'età in cui si deve iniziare a parlare di enuresi (4
anni? 5 anni?). Noi sceglieremo un limite operativo superiore
ai precedenti, i 6 anni, così da essere sicuri di discutere
di bambini definiti da tutti come enuretici.
Secondo alcuni autori, infine (Bakwin,
1961; Hall-Green, 1956) l'enuresi sarebbe un comportamento innato,
che, con l'età, viene generalmente inibito biologicamente
e culturalmente, ma che si può manifestare, oltre tale
inibizione e tale età maturativa, sotto determinate condizioni
scatenanti. Qui, al di là dei molteplici fattori biologici
e culturali che portano all'inibizione di questo comportamento
(influenza dei genitori nell'educazione al controllo; assenza
di comportamento enuretico nella storia dei genitori o dei fratelli
ecc.), prendiamo in considerazione "l'utilizzazione"
del sintomo enuresi.
Si oltrepassa qui la funzione fisiologica
dell'evacuazione e si intravede soprattutto un comportamento
sociale innato, saltuario e/o intermittente, innescato da
eventi stressanti, valutabili spesso in termini di "messa
in discussione dell'integrità dello spazio personale
dell'enuretico".
Secondo Bourguignon e Guillon (1977)
«si può intravedere l'enuresi come messaggio in cui
si esprime la rivendicazione di uno spazio personale». Esistono
numerosi esempi sia nell'uomo sia nelle altre specie animali di
tale valore rivendicativo (Eibl-Eibesfeldt, 1972).
Gli eventi scatenanti, a loro volta,
non sarebbero altro che attacchi allo "spazio" fisico-temporale
del bambino enuretico, evocatori della difesa-offesa implicita
nell'enuresi. Una tale lettura in termini di spazio dell'enuretico,
ben si accorda con l'elenco degli eventi ritenuti più spesso
causa di enuresi (Wetting, 1977; Essen, Peckham, 1976; Hall-Green,
1956):
1) elevato numero di figli
2) case piccole e sovraffollate
3) litigi nell'ambito familiare
4) case in cui sono avvenute separazioni
coniugali
5) deprivazione totale temporanea
della madre
6) morte di un genitore.
Scopo di questo lavoro è
verificare l'ipotesi che a tale elenco possa essere aggiunta un'altra
condizione interpretabile come attacco alla stabilità dello
"spazio" dell'enuretico, e cioè il carico di
lavoro in turni del genitore maschio.
Precisiamo che questo elenco di
possibili motivi di enuresi ci porta a considerare il bambino
enuretico, più che un "paziente in sé",
un bambino il quale -fra i tanti comportamenti sintomatici possibili-
si trova, per una serie di ragioni biologico-culturali, a poter
utilizzare questo sintomo come comunicazione rivendicativa.
Metodologia e scelta del campione
Mentre il rapporto fra l'enuresi
e la presenza/privazione della figura materna è stato ampiamente
studiato, è invece poco considerato il rapporto tra presenza/assenza
della figura paterna ed enuresi.
La moderna organizzazione del lavoro
e della società provoca sempre più occasioni di
assenze relative, più o meno lunghe, del padre. Specie
nella classe operaia, una delle occasioni più frequenti
è la divisione del lavoro in turni: alla categoria dei
padri può capitare di svolgere uno solo, due o tre turni
(1° turno mattiniero; 2° pomeridiano; 3° notturno)
nell'arco di tabelle orarie mensili. E se è vero che in
media il numero delle ore passate in casa è uguale, al
di là del numero di turni mensili del singolo padre, è
anche vero che varia il peso relativo delle ore passate in casa,
a seconda che il genitore abbia un solo turno fisso giornaliero,
o abbia due o tre turni. E' ovvio, ad esempio, che un genitore
che segue anche il terzo turno (notturno) ha, oltre che una presenza
variabile in casa nel corso del mese, anche una diminuzione
delle ore di veglia trascorse insieme al figlio, a causa della
necessità di conseguenti riposi mattutini e/o pomeridiani
del padre. Individuate queste premesse, si è voluto indagare
sulla relazione tra i numeri di turni mensili di genitori maschi
e frequenze relative del comportamento di enuresi nei figli.
In una scuola elementare di Modugno
(Bari), in una popolazione scolastica di 994 bambini (con rapporto
maschi/femmine di 1,4) tra i 6 e gli 11 anni, abitanti tutti nello
stesso quartiere, abbiamo selezionato un campione di 166 bambini
che rispondevano tutti a due pre-condizioni di selezione:
1) figli di madri casalinghe
2) con padri operai
Sono state intervistate dal medico
che eseguiva le visite scolastiche le madri di tutti i bambini
della popolazione scolastica. Ad esse venivano chieste sistematicamente
notizie sul lavoro della madre e del padre. Si prendevano in considerazione
le situazioni lavorative stabilizzate da almeno tre anni.
Fin dall'inizio si era notata un'incidenza
maggiore dell'enuresi nei figli dei padri poco presenti in casa
(rappresentanti di commercio, direttori d'ufficio, imprenditori,
operai con tre turni) e in particolare poco presenti in alcune
ore cruciali della giornata (ai pasti e al momento dell'addormentamento).
Allo scopo di verificare meglio
l'incidenza del rapporto: assenza paterna / enuresi, si sono scelti
i figli di genitori operai, perché si è pensato
che in questi ultimi il fenomeno del turnismo sia più delineabile
e che così facendo -scegliendo cioè una sola categoria
sociale- si sia diminuito l'errore dovuto alle diverse percentuali
di rispondenza al questionario sull'enuresi, che ci sarebbero
state in un campione misto di categorie sociali.
Dopo aver suddiviso i bambini di
madri casalinghe e padri operai in enuretici e non enuretici,
abbiamo suddiviso i genitori maschi in padri con un solo turno,
con due turni e con tre turni. Si sono poi valutate le percentuali
di figli enuretici nei tre sottogruppi operai. Ovviamente sono
stati esclusi dal campione bambini che all'indagine anamnestica
siano risultati affetti da cause organiche di incontinenza vescicale
(6 su 994).
Risultati e discussione
Su un totale di 166 padri con rispettivi
166 figli in età scolare (6-11 anni) si sono riscontrati
29 casi di bambini enuretici (frequenza pari al 17,4 %). L'analisi
dei dati, raggruppati in due classi:
1) figli di operai con 1 o 2 turni
2) figli di operai con 3 turni (cioè
con in più il turno notturno)
mostra che la frequenza relativa
di figli enuretici è maggiore in quest'ultima classe, cioè
quando i turni del padre sono tre.
| TABELLA 1
|
| N° TURNI DEL PADRE
| FIGLI NON ENURETICI
| FIGLI ENURETICI
| TOTALE
|
| 2
| 104 (91,23 %)
| 10 (8,77 %)
| 114 (100 %)
|
| 3
| 33 (63,47 %)
| 19 (36,53 %)
| 52 (100 %)
|
| N° TURNI DEL PADRE
| FIGLI NON ENURETICI
| FIGLI ENURETICI
| TOTALE
|
| 1
| 72 (91,14 %)
| 7 (8,86 %)
| 79 (100 %)
|
| 2
| 32 (91,42 %)
| 3 (8,57 %)
| 35 (100 %)
|
| 3
| 33 (63,47 %)
| 19 (36,53 %)
| 52 (100 %)
|
| Rapporto Maschi / Femmine = 1,2 senza significative differenze nel rapporto M / F nei figli dei tre gruppi 1t, 2t, 3t.
|
| TABELLA 2
|
| CHI-SQUARE TEST
|
| N° TURNI
| ENURESI
| NON ENURESI
| TOTALE
|
| 3
| 19
| 33
| 52
|
| 2
| 10
| 104
| 114
|
| TOTALE
| 29
| 137
| 166
|
P O,OO1
ODDS RATIO
LIMITI DI CONFIDENZA 95 % = 2,35
E 15,51 DELLA ODDS RATIO
(ODDS RATIO SIGNIFICATIVA SE 1)
|
La notevole differenza che emerge
da questi dati fra l'ultimo gruppo e gli altri due (significativa
con p 0,001) è vicina ad analoghe percentuali del sintomo
enuresi in gruppi di bambini in particolari condizioni definite
stressanti, ad esempio lo spazio dei kibbutz in Israele, o brefotrofi
dove convivono assieme molti bambini, e dove le percentuali di
bambini enuretici si aggirano attorno al 40 % (Bettelheim, 1969).
Un'approfondita discussione con
le madri porta meglio alla luce i legami esistenziali tra carico
di lavoro in turni e spazio del bambino.
Da essa infatti è emerso
che:
a) il turno del padre provoca orari
e spazi variabili anche nel resto della famiglia. Si mangia ad
ore spesso diverse, con o senza il padre, a seconda che la sera
egli sia in casa o no.
b) l'assenza notturna del padre
provoca a volte un'intrusione nello spazio della casa e
del letto matrimoniale di donne, amiche o parenti.
c) l'assenza notturna del padre
provoca spesso migrazioni notturne del figlio enuretico fuori
dal proprio letto, dalla propria stanza al letto matrimoniale
dei genitori, o provoca contrasti notturni tra fratelli su chi
deve essere "prescelto" a dormire con la madre.
d) nella mattina successiva al turno
il genitore maschio torna a casa e dorme, ed i bambini sono costretti
al silenzio, in genere in una sola stanza.
Tute queste situazioni intese come
"azioni che si svolgono in un determinato spazio" null'altro
rappresentano che un attacco alla stabilità dello spazio
dell'enuretico rappresentabile con una combinazione tra i seguenti
pensieri dei bambini e le varie situazioni a), b), c), d):
a 1) «casa vuota»;
a 2) «tavola vuota in quel
posto»;
b 1) «donna entra in casa»;
b 2) «donna dorme nel letto
di papà»;
c 1) «il mio letto è
un altro; la mia stanza è un'altra»;
c 2) «lui/lei (il fratello
o la sorella) è nella stanza e nel letto di mia mamma»;
d 1) «non posso andare nella
stanza di papà che dorme»;
d 2) «devo rimanere soltanto
in questa stanza».
Queste spiegazioni portate qui a
titolo di esempio, mostrano comunque quali modificazioni importanti
possono verificarsi nella notte del bambino, modificazioni d'altro
canto non sistematiche ma "a puzzle", disordinate, al
pari del disordine della vita del padre. Un disordine tanto più
perturbante per il bambino in quanto lo vive in maniera passiva,
non programmabile e non contrastabile.
Si chiude così il cerchio:
la sregolatezza delle notti della coppia sociale padre - figlio
si traduce nell'incontrollata notte biologica dell'enuretico.
Premesso che il dato in sé
è importante al di là delle ipotesi che suggerisce,
si possono anche prendere in considerazione altri possibili significati
della comunicazione sintomatica attraverso l'enuresi.
Da un punto di vista relazionale
l'enuresi è uno dei sintomi che rappresentano un problema
ed una richiesta di controllo (reale e simbolico) nell'ambito
familiare. Ipotizzando che il bambino manifesti, oltre ad un proprio
disagio personale, contemporaneamente un disagio della famiglia,
si può vedere il rapporto tra enuresi e turnismo del padre
come l'espressione di un'insicurezza nei riguardi del proprio
"territorio" nello spazio familiare, nei riguardi dei
confini intrafamiliari e forse del confine che delimita il sistema
all'esterno. Un'insicurezza quindi non solo del figlio enuretico
ma dell'intero sistema.
Oppure, se si accetta l'ipotesi
che i disturbi del figlio esprimano e traducano situazioni problematiche
all'interno della coppia genitoriale, l'enuresi può apparire
come la manifestazione di un problema di controllo nella relazione
coniugale, evidenziato dall'assenza notturna del marito.
Si può sicuramente discutere
sulla validità generale di questi dati (con osservazioni
sulla relativamente scarsa numerosità del campione, sulla
non completa ricerca di altre possibili concause di enuresi nei
bambini esaminati -in particolare il rapporto con l'ospitalità
notturna di persone non appartenenti alla famiglia nucleare potrebbe
suggerire ipotesi interessanti- ed infine su un non indagato rapporto
fra turnismo dei genitori e turnismo scolastico dei figli).
Riteniamo comunque che i nostri
risultati e soprattutto le congrue tesi sul rapporto: 3 turni
/ enuresi, rispetto all'ipotesi interpretativa già
suffragata da anni (e cioè l'ipotesi di attacco allo spazio
del bambino) suggeriscono di eseguire altre ricerche per verificare
l'ipotesi suddetta.
Vorremmo concludere ricordando che
Larsen in uno studio del 1980 sottolinea che «attraverso
il pattern quotidiano dei comportamenti il bambino esercita delle
funzioni di controllo della corteccia (...) così che i
riflessi innati sono trasformati in forme più complicate,
in forme sociali».
Sarebbe interessante poter valutare
comparativamente la frequenza dell'enuresi in situazioni di assenza
stabile del padre, come separazioni, decesso del padre o allontanamento
prolungato per lavoro.
Sarebbe anche da valutare quanto
l'assenza frequente, irregolare e non prefigurata del padre costituisca
di per sé una noxa patogena per il senso di sicurezza e
l'equilibrio psichico del bambino, e quanto sia invece determinante
il modo in cui la cosa è vissuta -e trans-mediata- dalla
madre, che lo esprima o meno in presenza dei figli. Questo potrebbe
essere espresso attraverso una scala di autovalutazione del disagio
della madre. Infatti noi presupponiamo che l'assenza del padre,
come si verifica in questi termini, rappresenti un fattore di
disagio, ma non sappiamo quanto questo sia legato ad abitudini
e attitudini sociali e culturali del contesto in cui vivono le
famiglie, oltre che individuali dei genitori.
In ogni caso, comunque, è
rilevante come tutti i fattori che vanno a intaccare l'ordine
del mondo del bambino, sia direttamente (instabilità della
struttura familiare per allontanamento del padre; confusione dei
confini familiari per intrusione di estranei) sia indirettamente
(distacco fra i genitori in un momento, com'è quello del
sonno notturno, che per il bambino rappresenta già in sé
un distacco e che quindi esigerebbe in lui una certa fiducia e
serenità) costituiscono non solo un disagio ma soprattutto
una minaccia, un pericolo, relativamente incontrollabile.
E' da valutare di volta in volta,
in sede clinica, in che misura il sintomo contiene in sé
le diverse manifestazioni di paura di perdita, aggressività
di rivalsa, richiesta/mancanza di attenzione e controllo, come
è possibile ipotizzare. Quello che ci preme sottolineare
è come tutte queste possibili reazioni emotive alla situazione,
siano in grado di esprimere, quasi letteralmente, anche un probabile
vissuto della madre. Sulla base delle nostre conoscenze
non possiamo avanzare ipotesi fondate su meccanismi con cui il
sintomo svolgerebbe una funzione nel dirottare, calamitare, rispecchiare,
sostituire o al limite distrarre il disagio della madre, ma le
nostre osservazioni ci appaiono come un ulteriore indizio dell'alta
permeabilità del sistema psichico infantile e potrebbero
essere un terreno di studio ulteriore e più esteso.
