"INformazione
Psicologia Psicoterapia Psichiatria", n° 40, maggio - agosto 2000, pagg.
78-91, Roma"
http://www.in-psicoterapia.com
Modelli di riferimento e terminologia
Percepire una profonda incoerenza tra la propria
identità corporea e il proprio vissuto di genere crea molto spesso
una sofferenza "inenarrabile": la persona non riesce a dare un "senso" né
al proprio sconforto né alla propria vita, sente di esistere e, allo
stesso tempo, sente negato dagli altri il suo diritto ad "esserci" così
come è, non comprende cosa accade né nella sua anima né
nelle sue relazioni, non ha a disposizione coordinate mentali con le quali
categorizzare i propri accadimenti esistenziali e non ha neppure le parole
per narrarsi a se stessa e tanto meno all’altro. Rimane allora isolata quasi
come "spettatore" del mondo fino al momento in cui inizia a cercare dei contatti
con persone che immagina vivano una realtà analoga.
La visione del mondo fenomenologico-esistenziale
sulla quale si basa la Gestalt Therapy, nel riproporre il valore assoluto
della soggettività dell’uomo nel suo essere nel mondo, restituisce
valore individuale al processo evolutivo di ciascuna persona che, a partire
dalle proprie caratteristiche e risorse biologiche ed attraverso un continuo
susseguirsi di scelte in costante ed inscindibile relazione con l’ambiente,
costruisce il proprio percorso evolutivo e la propria vita.
Ogni essere umano attraversa momenti di maggiore
o minore soddisfazione, a volte così profondi e pervasivi da richiedere
un sostegno specifico, nel tentativo di dare sollievo all’angoscia che nasce
dall’incapacità di rispondere all’interrogativo "Io chi sono?".
Anche nel caso delle persone con Disturbo
dell’Identità di Genere (DIG) quindi l’operatore si trova di fronte
la specificità del disagio di ciascuna persona, piuttosto che ad "oggettive
sicurezze" derivanti dalla nosografia psicopatologica. La Gestalt Therapy
per le sue stesse radici non può né ritiene utile "cristallizzare"
le persone in diagnosi ma, focalizzandosi sull’attuale dinamica psicofisiologica
e relazionale del singolo individuo, evidenzia le risorse utili per quei cambiamenti
che la persona sente fondamentali per il proprio benessere, approfondendo
la conoscenza della realtà specifica di ciascuno in relazione con i
suoi contesti di appartenenza.
Nel trattare la tematica esistenziale delle
persone con DIG intendiamo soffermarci brevemente sui termini dei quali appare
essenziale specificare il senso dato loro in questo lavoro.
Identità. Questa parola
indica la possibilità e la capacità della persona di sentire
che è e rimane se stessa malgrado tutti i cambiamenti che possono verificarsi
nel corso della sua vita. I mutamenti non impediscono all’individuo di sentirsi
e di riconoscersi persona costantemente uguale a se stessa nel corso del tempo.
L’embrione al momento della fecondazione e
il bambino di pochi mesi non hanno ancora la coscienza autoriflessiva e quindi
neppure questo vissuto personale di essere se stessi, di riconoscersi e di
poter riportare a sé come unità tutte le esperienze vissute
nel tempo. E’ intorno ai due-tre anni che sembra stabilizzarsi l’identità,
la cui strutturazione ha inizio in un periodo ben più precoce. L’evoluzione
del bambino soprattutto nella primissima infanzia passa attraverso alcuni
momenti fondamentali di ri-conoscimento della propria immagine: quando si
guarda allo specchio le prime volte non si riconosce, viene poi la fase in
cui si studia allo specchio (Stern, 1987), fino al momento in cui impara a
dire "Io" e a fare riferimento a se stesso in prima persona.
La costruzione dell’identità è
dunque un processo complesso che si sviluppa gradualmente e che ha origine
nelle primissime capacità del bambino di sentire, percepire e sperimentare
sino alla capacità di ricondurre costantemente a sé dapprima
gli elementi che vanno a costituire la sua struttura corporea e la sua esistenza
fisica come primo fondamento dell’esserci, poi le diverse esperienze, in modo
da costruire a livello nervoso centrale rappresentazioni mentali e quell’immagine
corporea che gli dà conto della sua esistenza. Le informazioni vengono
rimandate dal centro alla periferia e viceversa, in un feedback continuo e
circolare. Ha luogo così un processo di graduale costruzione della
identità il cui nucleo fondamentale è appunto la primitiva esperienza
corporea. L’identità è intesa come il prodotto della corrispondenza
tra rappresentazioni del Sé, inteso in senso corporeo e psicologico,
ed esperienza di sé (Ruggieri, 1988; 1997).
Genere. Negli ultimi decenni
il termine ha assunto un significato specifico e differente dal termine sesso;
infatti, con il primo si indica il vissuto della persona, mentre con il secondo
si fa riferimento all’aspetto più strettamente biologico, strutturale
e funzionale, o alle modalità di comportamento sessuale.
Nel linguaggio corrente si è soliti
utilizzare prevalentemente la parola sesso; al riguardo, in Italia pure la
legge 164 del 1982 "Norme in materia di rettificazione di attribuzione di
sesso" utilizza questo vocabolo anche per quel che riguarda i documenti anagrafici.
Il sesso maschile e quello femminile sono
attribuiti alla nascita: un neonato viene registrato come maschio o come femmina
in quanto, a supporto di quanto emerso dalle ecografie effettuate durante
la gravidanza, l’équipe sanitaria presente al parto effettua l’osservazione
degli organi genitali esterni ed uno dei genitori fa la dichiarazione all'Ufficiale
di Stato Civile, che lo iscrive nei registri anagrafici.
Dalla nascita in poi ogni persona sviluppa
una modalità ed uno stile personale di vita ed in questo ha un ruolo
fondamentale la dimensione "appartenenza al genere" maschile o femminile.
L’identità di genere
è dunque il vissuto di sé come maschio o femmina stabilmente
nel tempo, aderendo o rifiutando stereotipi tradizionali senza mettere in
discussione l’appartenenza di genere.
Riteniamo utile ragionare sull’identità
di genere in termini di un asse ai cui estremi siano collocate la struttura
biologica femminile e la struttura biologica maschile, determinate rispettivamente
dalla presenza dei cromosomi XX e XY e da un corredo biologicamente coerente
sia a livello strutturale che funzionale. Tra i due estremi, collegati tra
loro, vi è un continuum tra maschile e femminile all’interno del quale
ogni persona, con una identità cromosomica data, sviluppa modi di essere
e di stare nel mondo che, sia a livello biologico che comportamentale, possono
variare da persona a persona e da momento a momento. Dalla antica "certezza"
secondo cui si riteneva che l’umanità fosse divisa in due sole categorie
specifiche, maschile e femminile, si è giunti oggi ad ipotizzare che
essa sia formata di individui con infinite variabili soggettive che hanno
il diritto di vivere in condizioni scelte e decise personalmente.
Infine, utilizziamo l’espressione ruolo
di genere per indicare la modalità con cui, attraverso i comportamenti
verbali e non verbali, la persona esprime a se stessa e agli altri il genere,
maschile e/o femminile, cui sente di appartenere (Delle Grotti, Todino, 1999).
Diagnosi differenziale
Specifichiamo innanzitutto che preferiamo
parlare di percorso diagnostico piuttosto che di diagnosi,
termine che peraltro etimologicamente rimanda al "riconoscere attraverso"
i segni una realtà più ampia e significativa, una Gestalt.
La finalità del percorso diagnostico
è per noi il riconoscimento della complessa realtà esistenziale
della persona che si rivolge al professionista, perché quest’ultimo
possa aiutarla a scegliere in funzione del suo benessere integrando i cambiamenti
che ciò comporta.
La scelta di utilizzare come strumento
conoscitivo gli indici di riferimento internazionale forniti dal Manuale
Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali deriva dalla necessità
di raccogliere delle informazioni circa il percorso evolutivo individuale
e di descrivere alcune variabili, codificandole in modo da consentire un
confronto tra l’équipe di riferimento e gli altri professionisti
che operano nell’ambito dell’identità di genere, e che dia alle
osservazioni effettuate dagli operatori, ed in particolare a quelli che
si occupano dell’area "psi", quel supporto per così dire "più
oggettivo" che viene richiesto in un ambito "scientifico".
E’ necessario considerare che per lavorare
nell’ambito del disturbo dell’identità di genere è necessaria
una conoscenza specifica della tematica ed è importante a tal fine
un confronto a livello sia nazionale che internazionale tra operatori e
Centri che si interessano al tema in modo specialistico ed operano effettivamente
nel campo.
Si tratta infatti di una realtà
studiata "scientificamente" solo negli ultimi decenni e le osservazioni
riportate in letteratura si riferiscono ad un numero limitato di casi.
Nonostante questa realtà sia stata
descritta fin dai tempi antichi, ad esempio nella mitologia, la scienza
ha ignorato per lungo tempo l'esistenza di persone transessuali ed ha continuato
a considerare il Disturbo dell’Identità di Genere (DIG) come un
sintomo marginale di una sindrome psichiatrica più ampia. Basti
pensare che il transessualismo non è stato neanche menzionato nella
seconda edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM II, 1968), punto di riferimento per gli psichiatri dell'intero mondo
occidentale.
Negli ultimi decenni, però, l’aumentare
del numero di persone transessuali che richiedevano l'adeguamento dell’identità
fisica all’identità psichica tramite interventi chirurgici ha costretto
gli operatori della salute a prendere in considerazione questa realtà
e a riconoscere quello che Harry Benjamin nel 1966 aveva definito "il fenomeno
transessuale", includendolo nel DSM III (1980) nell'ambito dei "Disturbi
che insorgono nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza". La
scelta dell’ambito in cui inserirlo era motivata dal fatto che l'incongruenza
tra il sesso assegnato alla nascita e l'identità di genere che si
va sviluppando nel corso del processo evolutivo a partire dalla primissima
infanzia (0-3 anni).
Nella versione successiva del Manuale
(DSM III R, 1987), viene utilizzato il termine transessualismo e tale realtà
esistenziale è inserita nell'ambito delle disforie di genere, espressione
coniata da Norman Fisk nel 1973 per indicare un soggetto caratterizzato
da un senso di inappropriatezza rispetto al proprio sesso biologico, dal
desiderio di possedere il corpo del sesso opposto e di essere considerato
dagli altri come tale (Blanchard 1988). Il vocabolo "transessualismo" ha
un'accezione globale ed indica anche la situazione di un soggetto che percepisce
una dissonanza tra il proprio vissuto e quanto è previsto socialmente
per le persone con la sua stessa identità fisica.
Un ulteriore cambiamento è stato
introdotto dalla versione più recente del Manuale, il DSM IV, che
nel 1994 ha sostituito il termine "transessualismo" con l’espressione "Disturbo
dell’Identità di Genere" e lo ha incluso tra i "Disturbi Sessuali
e dell’Identità di Genere". I criteri diagnostici sono i seguenti:
-
Una forte e persistente identificazione
col sesso opposto (non solo un desiderio di qualche presunto vantaggio
culturale derivante dall’appartenenza al sesso opposto).
-
Persistente malessere riguardo al proprio
sesso o senso di estraneità riguardo al ruolo sessuale del proprio
sesso.
-
Il disagio non è concomitante con
una condizione fisica intersessuale.
-
Questa problematica causa un disagio clinicamente
significativo o una compromissione dell’area sociale, lavorativa o di altre
aree importanti del funzionamento.
Per inciso rileviamo che nel nostro lavoro,
in relazione a quanto sopra espresso rispetto alla molteplicità
delle espressioni di "genere", preferiamo non utilizzare l’espressione
"sesso opposto" ma parlare di identità fisica che le persone con
DIG vivono come discrepante rispetto all’identità psichica.
Uno dei compiti più rilevanti
per lo psicologo è effettuare una diagnosi differenziale
fra Disturbo dell’Identità di Genere da una parte e travestitismo,
intersessualità, ermafroditismo, omosessualità, transgenderismo
dall’altra, realtà esistenziali profondamente diverse sia tra loro
che rispetto al DIG.
Il travestitismo è stato descritto
per la prima volta da Hirschfeld all'inizio del XX secolo, ma è
una realtà umana conosciuta in tutti i tempi. E' diffuso soprattutto
tra gli individui di sesso maschile ed è riferito ad uomini che
provano un intenso piacere erotico nell'indossare saltuariamente abiti
femminili. Al travestitismo si può associare a volte un comportamento
feticistico in cui un oggetto inanimato, un abito o una parte del corpo
è sovrainvestita di interesse, acquista valore erogeno e si rende
necessaria per vivere il piacere sessuale.
Quando nel travestito è presente
una componente feticistica, l'indossare abiti femminili è stimolante
dal punto di vista sessuale e può essere accompagnato da fantasie
sessuali e/o da masturbazione (Hertoft, 1982). I travestiti si identificano
con il proprio sesso anatomico, non dubitano della propria identità
di genere e sono interessati ad effettuare l'intervento chirurgico di adeguamento
dei caratteri sessuali solo in pochi casi e in periodi di particolare stress.
La persona transessuale al contrario
indossa determinati abiti non per travestirsi ma come naturale manifestazione
della propria identità psichica e l’abbigliamento è vissuto
come l’elemento che agevola l’"apparire" congruo con questa. Tale modalità
non ha carattere feticistico né procura eccitazione sessuale, come
accade invece nel travestitismo, tanto che il DSM IV definisce quest’ultimo
come "Feticismo di Travestimento".
Il DIG va poi distinto dalle diverse
forme di intersessualità biologica; in questi casi gli individui
sono portatori di una variabile biologica che comporta lo sviluppo di caratteristiche
maschili e femminili ad un tempo.
E’ noto che ogni cellula del corpo umano
comprende il corredo cromosomico in cui è iscritto, tra l’altro,
il sesso della persona; durante lo sviluppo embrionale si va strutturando
uno dei possibili percorsi per i quali l’organismo è biologicamente
predisposto. Diverse variazioni possono essere dovute alla struttura dei
geni portatori della caratteristica biologica di "mascolinità" e
"femminilità"; questi geni coesistono in ogni individuo ma sono
generalmente equilibrati in modo tale che prevalgano gli uni o gli altri,
così che lo sviluppo organico e funzionale si orienti o in senso
maschile (XY) o in senso femminile (XX). Nel caso di persone intersessuali,
invece, rimangono attivi geni che determinano lo sviluppo di caratteristiche
di entrambi i sessi (esempio: XXY). Malformazioni strutturali e/o funzionali
possono derivare anche dalla somministrazione erronea di ormoni in dosi
elevate e per tempi prolungati in diversi momenti dello sviluppo embrionale
o neonatale o anche in fasi successive.
Tra le forme di intersessualità
ricordiamo la sindrome di Klinefelter (quadro clinico caratterizzato da
piccolo volume dei testicoli, azoospermia, talora ginecomastia ed alterazioni
cromosomiche per la presenza di uno o due cromosomi anomali) e la sindrome
di Turner (quadro clinico connesso con aplasia o marcata ipoplasia delle
ovaie, frequentemente associata ad una particolare struttura genica e caratterizzata
da bassa statura, immaturità genitale, malformazioni sia esterne
che interne ed alterazioni ormonali).
Un'altra condizione da cui il DIG va
distinta è l'ermafroditismo, condizione in cui sono presenti in
una stessa persona le ghiandole genitali, e perciò i gameti, dei
due sessi. Nell'individuo compaiono pertanto contemporaneamente i testicoli
e le ovaie oppure un organo costituito da tessuto ovarico e testicolare
ad un tempo.
Elemento fondamentale che differenzia
il DIG dalle diverse forme di intersessualità è la presenza
in questi ultimi di caratteristiche genetiche, quindi strutturali e funzionali,
tra loro non congruenti, mentre negli studi sperimentali svolti finora
non è stata mai accertata la presenza di caratteristiche genetiche
né di disturbi endocrini né strutturali né funzionali
che possano spiegare o collegarsi all'insorgenza del DIG; questo si evidenzia
infatti esclusivamente attraverso il vissuto della persona di appartenere
ad un genere diverso da quello individuato alla nascita.
Realtà completamente altra rispetto
alle precedenti è l’omosessualità. Le persone omosessuali
hanno un chiaro vissuto di appartenenza al proprio sesso biologico e ne
sono soddisfatte, ottengono piacere dai propri organi genitali ed hanno
piena coscienza del fatto che il loro oggetto d'amore è del loro
stesso sesso.
L’individuo transessuale, invece, ha
come oggetto d'amore una persona dello stesso sesso anatomico, ma percepisce
questa relazione come eterosessuale, in quanto sente di appartenere ad
un genere diverso rispetto a quello del/la partner. La persona a volte,
nella ricerca di definire la propria realtà, può fare esperienza
nel mondo omosessuale ma lo sente estraneo e finisce per negare in modo
assoluto l'attribuzione a sé di omosessualità, al punto da
rifiutare a volte qualsiasi rapporto sessuale fino alla riattribuzione
chirurgica di sesso.
Una differenza che accomuna travestitismo
ed omosessualità maschile e li distingue dal transessualismo da
maschio a femmina (d’ora in poi indicato con la sigla MtF) consiste nel
fatto che gli organi genitali per i primi sono una fonte di piacere erotico
da cui non provano né il bisogno né quasi mai il desiderio
di separarsi, mentre per molte persone transessuali sono un "errore della
natura" dal quale liberarsi al più presto, anche sopportando intense
e profonde sofferenze.
E’ necessario infine evidenziare la distinzione
rispetto al transgenderismo; tale termine, diffusamente utilizzato in America
ma in Italia ancora poco conosciuto, indica le persone che vogliono vivere
secondo la propria identità di genere "al di là" del loro
sesso, basandosi sull'idea di non restare chiusi nel limite che la cultura
"impone" rispetto a ciò che la coppia di cromosomi indica e di voler
scegliere di mantenere la propria integrità corporea pur conservando
il proprio vissuto psicologico e spesso un aspetto "altro" rispetto al
sesso biologico.
Il "riconoscimento" del DIG
Le persone che si rivolgono ad un Centro
per il DIG desiderano nella maggior parte dei casi riportare ad una situazione
di armonia il vissuto di incoerenza tra identità fisica e identità
psichica per poter vivere la propria esistenza a partire da un "minimo
livello di benessere". Molte vivono o hanno vissuto lunghi periodi della
loro vita isolate, con notevoli difficoltà nello sviluppo e nell’espressione
di sé.
Il riconoscimento in termini di "genere"
della propria realtà esistenziale da parte dell’altro, di qualsivoglia
interlocutore, sembra essere stato per le persone transessuali l’"anello
sensibile" del processo di costruzione dell’identità; occorre dunque
procedere con cautela nell’individuare una condizione esistenziale definibile
come Disturbo dell’Identità di Genere secondo i criteri proposti
dal DSM IV.
Quanto viene riferito dalla persona in
sede di colloqui con lo psicologo è in parte frutto di ricordi,
in parte ricostruzione a posteriori del senso di alcuni eventi della vita
effettuata sulla base del desiderio di poter integrare la propria esperienza
individuale e al contempo di essere riconosciuta dagli altri; la persona
può dunque effettuare un "auto-etichettamento" sulla base della
sua necessità di definirsi e del suo bisogno di riconoscersi.
White (1992) ritiene che siano le storie
che le persone forniscono della propria esistenza a determinare sia l’attribuzione
di significato sia la selezione degli aspetti dell’esperienza cui dare
espressione. Infatti, per dare significato all’esperienza bisogna organizzarla
e sistematizzarla e, nel tentativo di dare senso alla vita, gli individui
organizzano in sequenze le proprie esperienze dei fatti, per arrivare a
una descrizione coerente di se stessi. Il successo di questo compito conferisce
un senso di continuità e di significato alla vita, su cui si fondano
il poter dare senso alla vita quotidiana e l’interpretazione delle nuove
esperienze. Secondo Bruner (1987), le strutture narrative organizzano e
danno senso all’esperienza.
La rappresentazione di sé diventa
dunque il modo per "dare forma" ad un’esperienza molto profonda di incongruenza
tra identità fisica ed identità psichica e, quando la persona
racconta la propria storia, diviene particolarmente evidente che la strutturazione
del racconto richiede un processo selettivo, per cui si eliminano gli eventi
che, non risultando congrui tra loro e alla storia nel suo complesso, non
consentono di raggiungere un sentimento di unità con tutto quello
che ha costituito la propria storia.
Il soggetto seleziona consciamente ed
inconsciamente il modo di presentarsi in base all’effetto che vuole produrre,
ed assume gli atteggiamenti che ritiene più adeguati alle circostanze.
E’ necessario che lo psicologo sappia cogliere la complessità, anche
quando la persona si presenta attraverso un’etichetta, che risulta per
lei rassicurante e le consente di riconoscersi, così come è
importante che sappia sospendere giudizio e valutazione e non viva l’urgenza
di far rientrare la complessa realtà esistenziale dell’altro in
una categoria specifica.
Noi utilizziamo strumenti conoscitivi
di tipo testologico sempre integrati in una relazione interpersonale di
sostegno clinico, in quanto è esperienza ben nota che la persona
nel raccontarsi entra in contatto con parti sofferenti del sé. Anche
in questa fase iniziale, dunque, è necessaria una relazione capace
di dare spazio ed eventualmente di contenere e favorire l’elaborazione
delle intense emozioni che la persona può esprimere nel corso degli
incontri.
Per poter accompagnare in modo opportuno
gli individui in tutte le fasi del percorso di adeguamento, è fondamentale
che il professionista sappia stabilire un rapporto in cui la persona senta
di collaborare attivamente e consapevolmente nella progettazione e nello
svolgimento del percorso che ha intrapreso e allo stesso tempo possa sentirsi
compresa e possa esprimersi senza sentirsi giudicata.
E’ necessario quindi basare la relazione
sul rispetto della persona nella sua totalità, nel suo modo di vedere
le cose e di esprimerle, e trasmettere all’altro che si è coscienti
della complessità della sua realtà esistenziale (Lis et al.,
1995).
Si tratta di un percorso diagnostico
che prevede il lavoro integrato di diversi professionisti per approfondimenti
conoscitivi (indagini genetiche, ormonali, psichiatriche, psicologiche,
ecc.) al fine di confrontare la descrizione cosiddetta "manualistica" e
l’autodefinizione della persona. Stabilire che si tratta di un individuo
con DIG vuol dire ritenere che la persona possa trarre effettivamente giovamento
dall’iter di adeguamento tra identità fisica ed identità
psichica. Nel processo diagnostico è importante non effettuare indagini
inutili che porterebbero ad eccessi lesivi della dignità della persona,
ma anche occorre evitare "riconoscimenti" prematuri.
Il punto di partenza è l’indagine
cromosomica che, evidenziando la presenza di un cariotipo XX o XY, esclude
la presenza di alterazioni a questo livello.
Una seconda indagine è relativa
alla funzionalità endocrinologica di base per accertare se vi siano
alterazioni o se l’assetto ormonale risulta invece conforme al sesso biologico
della persona. A queste si aggiunge poi un’ecografia pelvica.
Viene effettuata poi l’indagine psichiatrica,
che consente di stabilire se la persona è "in grado di intendere
e di volere", ossia in grado di formare ed esprimere la propria volontà
e di mantenerla nel tempo assumendosi la responsabilità delle proprie
scelte. Le problematiche psichiatriche maggiori infatti non consentono
alla persona relazioni con il proprio mondo interno e con il mondo relazionale
adeguate per effettuare delle scelte fondamentali per giungere ad una buona
qualità di vita.
La persona che avverte una profonda discrepanza
tra identità fisica e identità psichica si sente ostacolata
nella vita sociale e lavorativa, che pure in molti casi porta avanti, tra
difficoltà e sofferenze, con competenza e autonomia; vive un forte
stato di sofferenza e di disagio; è consapevole della struttura
del proprio corpo. In questi casi si può escludere con elevata probabilità
che il vissuto di genere sia il risultato di un delirio.
Nel corso di colloqui clinici, effettuiamo
quindi un’anamnesi approfondita volta a raccogliere la storia passata ed
a considerare come questa si presenta nella realtà attuale della
persona, nonché le sue aspettative e motivazioni rispetto all’iter
di riattribuzione chirurgica di sesso (RCS). Ne deriva un profilo psicologico
che risulta di importanza fondamentale per la strutturazione dell’iter
di RCS.
4. Ambiti e contesti in cui è
richiesta la consulenza psicologica
Differenti e complessi sono gli aspetti
relati con il processo di adeguamento dell’identità fisica all’identità
psichica, e lo psicologo può trovarsi ad operare in situazioni e
su richieste diverse:
-
del cliente e/o della sua famiglia;
-
di una équipe medica;
-
di una scuola o di altri centri per l’età
evolutiva;
-
di colleghi per supervisione;
-
del Giudice (consulenza tecnica d’ufficio);
-
del cliente attraverso il proprio avvocato
(consulenza tecnica
di parte).
In ognuno di questi casi è fondamentale
instaurare un rapporto diretto con la persona e saper raccogliere la storia
di vita con informazioni specifiche sulla sua attuale condizione esistenziale
e su aree specifiche del suo percorso evolutivo, nonché effettuare
un’adeguata analisi della domanda che, tenendo conto del contesto in cui
si colloca la richiesta, approfondisca la conoscenza della motivazione
dell’utente agli incontri con lo psicologo.
Ad eccezione del primo caso, la relazione
con il cliente è mediata da una richiesta fatta da altre persone
e si deve tener conto dei diversi elementi che entrano in gioco nei singoli
contesti e che influenzano in modo rilevante le finalità dell’approfondimento
e le modalità con cui lo stesso si svolge.
-
Nella prima situazione la persona che ha
raggiunto la consapevolezza di un disagio profondo e non più eludibile
può rivolgersi a un professionista nella speranza che sia in grado
di aiutarlo ad affrontare le proprie problematiche e a "dare un nome" al
proprio disagio; la richiesta implicita sembra quella di essere inclusi
in una categoria diagnostica che, per quanto limitante, possa rivelarsi
comunque rassicurante rispetto ad un malessere profondo e confuso cui non
si riesce a dare né senso né nome.
Quando il primo contatto avviene con uno
psicologo, spesso la richiesta evolve in una psicoterapia, affinché
la persona possa chiarire a se stessa il senso del proprio disagio esistenziale
e delle limitazioni ad esso connesse. Nel percorso terapeutico è
fondamentale dare spazio alla persona perché possa sostenere il
dubbio per il periodo necessario per potersi identificare in maniera unica
ed individuale come essere umano con le sue caratteristiche personali prima
ancora che con il suo genere.
Qualora invece l’individuo si rivolga
allo psicologo avendo già intrapreso l’iter di RCS, si può
iniziare un percorso di sostegno psicologico che accompagni la persona
durante l’iter stesso.
Per questo lavoro sono fondamentali sia
un modello teorico di riferimento che una conoscenza approfondita e specialistica
sul DIG che un’esperienza clinica pregressa con persone che vivono questa
realtà.
Utile risulta inoltre la psicoterapia
di gruppo, che consente ai partecipanti il confronto e l’elaborazione delle
esperienze.
La consulenza può essere inoltre
richiesta da una famiglia un cui membro presenti delle problematiche di
genere. Si tratta a volte di soggetti in età evolutiva e altre di
persone in età adulta. In tali casi si effettuano dei colloqui con
l’intero nucleo familiare per favorire l’elaborazione delle problematiche
relazionali eventualmente presenti e per fornire un sostegno adeguato rispetto
alla situazione attuale.
Al riguardo, condividiamo quanto riportato
da Pietrantoni (1995) circa il fatto che in una famiglia la "scoperta"
dell’omosessualità di un suo componente può costituire un
evento percepito come "critico" e problematico all’interno dell’equilibrio
familiare. Tenendo conto che un evento risulta critico solo se è
percepito come tale dalla famiglia, l’intensità e la portata della
crisi che può derivarne è funzionale al significato che la
famiglia attribuisce all’evento, che è legato ai valori sociali
e alla tradizione familiare. Il momento di crisi sfida le abituali modalità
di funzionamento familiari e richiede l’attivazione di processi di adattamento
che coinvolgono la sfera sia cognitiva che emotiva ed il cui esito dipende
da tre fattori: la capacità di riconoscere ed utilizzare le risorse
disponibili; gli scenari simbolici attivati dallo "svelamento"; la relazione
con l’ambiente sociale che, se da una parte giudica, dall’altra è
l’unico spazio relazionale in cui possono emergere nuovi significati. Come
indica l’autore, la consulenza ha lo scopo ultimo di accompagnare i genitori
nell’elaborazione della perdita del figlio sperato" e sostituire l’immagine
fantasticata del figlio con una nuova immagine più congruente alla
realtà.
Tornando agli ambiti in cui lo psicologo
può operare, se lavora in un Ospedale dove si effettuano interventi
di RCS, può svolgere anche un’attività di counseling in reparto
durante la degenza per gli interventi chirurgici. E’ importante che nei
reparti ospedalieri si giunga alla creazione di modalità relazionali
specifiche con cui gli operatori possano rapportarsi agli utenti, che forniscano
quel supporto che spesso i sanitari sentono necessario nel confrontarsi
con persone con DIG. Bisogna tener presente d’altro canto che gli operatori
sanitari hanno, nella fase del ricovero, un ruolo fondamentale, in quanto
sono in contatto con le persone durante un momento estremamente delicato
relativo alla loro situazione esistenziale e relazionale.
Nel caso della persona che effettua l’iter
di riattribuzione, lo psicologo lavora anche a più stretto contatto
con l’endocrinologo che somministra le cure ormonali, per aiutare l’individuo,
ancor prima degli interventi chirurgici, ad elaborare i vissuti che emergono
nel corso degli evidenti cambiamenti che si verificano durante l’assunzione
di ormoni.
2. Abbiamo visto inoltre che la richiesta
di consulenza può essere effettuata da un’équipe medica che
opera nella struttura alla quale la persona si rivolge per effettuare la
RCS. L’intervento dello psicologo può essere finalizzato ad una
diagnosi differenziale di DIG, qualora il Tribunale competente non abbia
ancora emesso la sentenza che autorizza la RCS, o ad una attenta conoscenza
della situazione dell’individuo se egli vive una fase in cui l’équipe
ritiene che la RCS non costituisca la soluzione più adeguata per
quella persona per un maggior benessere.
Quando un individuo ha ottenuto una sentenza,
il chirurgo che riceve la richiesta di RCS, operando in una struttura pubblica
che effettua interventi di questo tipo, sarebbe obbligato ad eseguire l’adeguamento
chirurgico dei caratteri sessuali. Se esistono motivi relativi alla salute
della persona in contrasto con quanto disposto dalla sentenza, il chirurgo
o l’équipe di riferimento dovrà inviare alla Procura della
Repubblica una dichiarazione che chiarisca i motivi per cui non intende
attuare quanto disposto dalla sentenza; in mancanza di tale procedura,
il diniego dell’intervento configurerebbe il reato di omissioni di atti
di ufficio.
Bisogna aggiungere che la sentenza del
Tribunale sembra porre il medico al riparo da problemi giudiziari (salvo
quelli collegati ad errori tecnici), ma rimane pur sempre il richiamo al
codice deontologico, che disciplina l'operato dei professionisti che non
sono coercitivamente tenuti ad eseguire, neppure dopo sentenza che autorizza
interventi che al momento in cui vengono richiesti non siano reputati dal
chirurgo o dall’équipe idonei a migliorare la qualità della
vita della persona nelle condizioni in cui attualmente questa si trova.
Rileviamo infine che il lavoro in équipe
impone ai diversi professionisti (medici, infermieri, avvocati, assistenti
sociali, psicologi e così via) un approfondimento dell’importanza
della relazione operatore/utente. Riteniamo infatti che sia importante
creare una relazione adeguata sin dai primi contatti con la struttura in
cui viene effettuato l’iter, in quanto si tratta di un percorso che richiede
dei cambiamenti psicofisiologici significativi, che hanno significato solo
se la persona può mantenere il senso di continuità della
propria esistenza attraverso la costruzione di un percorso di scelta consapevole
e basata su un adeguato esame di realtà.
3. Allo psicologo può essere inoltre
richiesto un intervento per soggetti in età evolutiva da parte dei
familiari o di strutture, siano esse scuole o centri pubblici o privati.
Per quanto riguarda i bambini, è
interessante il lavoro che si svolge da oltre 30 anni in osservatori psichiatrici
(i.e. Londra), in cui vengono portati bambini dai tre ai sei anni con problematiche
relative all’identità di genere.
Dalle osservazioni svolte risulta che
la problematica, che si esprime nei comportamenti infantili, solo in un
terzo dei casi esita in una vera e propria realtà transessuale (Di
Ceglie, 1997). La presenza di tali vissuti in una fase molto precoce avvalora
l’ipotesi che questa realtà si strutturi a due/tre anni. D’altro
canto, durante l’età puberale tutto si rimette in gioco: nella crisi
di identità dell’adolescente l’interrogativo "Chi sono?" cui il
bambino di tre/quattro anni aveva trovato risposta si ripropone con elevata
intensità.
Le persone che chiedono la rettificazione
chirurgica di sesso (RCS) riportano spesso che fino ai sette/otto anni
speravano di svegliarsi una mattina e trovare il proprio corpo modificato
e che l’età puberale ha comportato la conferma definitiva e ineludibile
del proprio sesso biologico. Durante l’adolescenza inoltre si attualizza
la pulsione sessuale verso il/la partner sessuale, pulsione che, come sappiamo,
tra i dieci e i quattordici anni è consapevolmente o inconsapevolmente
orientata in senso omosessuale per volgersi in breve nella maggior parte
dei casi verso l’eterosessualità. L’adolescenza è quindi
un momento in cui la persona rimette in discussione tutta la propria realtà.
Occorre inoltre effettuare delle riflessioni
circa la possibilità di lavorare con gli adolescenti in modo tale
da garantire l’elaborazione dell’esperienza di incontro con lo psicologo
e la capacità di darle un senso e di integrarla. Appare opportuno
in questa fase evolutiva evitare cure ormonali e chirurgiche ed effettuare
gli incontri in setting che non siano specificamente volti ad effettuare
l’adeguamento chirurgico dei caratteri sessuali ma piuttosto caratterizzati
da un lavoro specialistico sul genere, per evitare sia il rischio di un
"auto-etichettamento" derivante dalla necessità di definirsi, sia
l’influenza che un gruppo può avere su degli adolescenti, che trovano
in esso un forte supporto al riconoscimento. E` fondamentale poter dare
all’adolescente spazio sufficiente perché possa restare nel dubbio
tutto il tempo che occorre per potersi identificare nella condizione di
adolescente, nuova, problematica, turbolenta, complessa rispetto a quella
di bambino, condizione nella quale oramai si muoveva a proprio agio.
L’intreccio originario della condizione
di transessualità va letto poi nel contesto relazionale d’origine:
dal concepimento in poi si è susseguito un complesso insieme di
eventi, tale che la persona non ha potuto portare avanti in altro modo
il proprio sviluppo e la propria condizione.
La Coats (1995), che si è occupata
in particolare di bambini di sesso maschile, riporta che molto spesso la
problematica dell’identità di genere si realizza nel contesto di
un disturbo dell’attaccamento: la maggior parte delle madri avrebbero abitudini
e pratiche educative che interferiscono con lo sviluppi dell’autonomia
dei figli, e difficoltà a separarsi da loro. Molti padri avrebbero
cercato in un primo momento di stabilire un legame con i figli ma, sentendosi
esclusi dal rapporto madre-figlio, non avrebbero avuto successo nel tentativo
di creare una relazione personale e separata con i figli. Inoltre, vi sarebbero
alcune caratteristiche temperamentali presenti nel bambino, quali un senso
di fragilità corporea, un’estrema sensibilità sensoriale
ed affettiva ed una vulnerabilità alle separazioni e alle perdite,
che vengono accentuate dal frequente verificarsi in queste famiglie di
traumi durante i primi tre anni di vita del bambino.
In tale fase, il bambino non ha ancora
sviluppato la capacità di astrazione e concettualizzazione, il suo
è ancora un pensiero concreto che consente il radicarsi profondo
della convinzione che se si veste da maschio può comportarsi da
maschio ed essere "realmente" maschio. Ipotizziamo quindi che se nei primissimi
anni la famiglia permette e/o agevola la libera attuazione di comportamenti
tramite i quali il bambino si sperimenta e che sono espressione dei suoi
vissuti, egli stesso vive piacevolmente e senza traumi la sua identificazione
nel genere opposto. E’ generalmente l’ingresso nella scuola, e soprattutto
nella scuola elementare, dove i generi sono più definiti rispetto
all’asilo, che evidenzia un primo momento di crisi.
Abbiamo avuto modo comunque di rilevare
che spesso richieste di intervento per comportamenti "sessocrociati" in
questa fase dello sviluppo derivano più dall’ansia di uno o più
adulti che, di fronte alla complessa realtà evolutiva del soggetto
di cui si occupano, hanno bisogno di chiarire in primo luogo a se stessi
"di cosa si tratti"; si è infatti abituati a pensare per categorie
di tipo dicotomico, per cui l’individuo può essere o maschio o femmina,
e non sono tollerate situazioni di indefinizione o di compresenza di elementi
dell’uno e dell’altro genere.
Se la richiesta viene effettuata da parte
di operatori che lavorano in una scuola o in un Centro per l’età
evolutiva, di volta in volta sarà necessario comprendere se occorre
un intervento con l’operatore o con il gruppo che si occupa del singolo
bambino o ragazzo. A volte sono stati organizzati da professionisti specializzati
dei corsi per tutti gli operatori dei Centri, i quali hanno mostrato un
notevole interesse verso la tematica più generale dell’identità
di genere che, essendo estremamente complessa e in continua evoluzione,
può sollevare molti dubbi ed ansie. Questi corsi possono avere anche
un valore di tipo preventivo: l’operatore, quale ad esempio l’insegnante,
può cogliere precocemente dei segnali di malessere del bambino rispetto
al genere ed effettuare eventualmente, dopo un adeguato periodo di osservazione,
un invio ad un Centro specializzato.
4. Lo psicologo può effettuare
inoltre un lavoro di supervisione per i colleghi che si occupano di persone
con DIG; la supervisione può avere diverse finalità e svolgersi
in setting individuale o gruppale, in strutture pubbliche o private.
Gli incontri di supervisione possono
avere come obiettivo l’organizzazione o la riorganizzazione di un Servizio
interdisciplinare per la diagnosi e la strutturazione di percorsi integrati
di adeguamento tra identità fisica e identità psichica o
l’elaborazione dei vissuti di singoli operatori o di équipe che
lavorano in questo ambito.
La tematica dell’Identità di Genere
si intreccia con vissuti complessi ed ancestrali non solo dell’utente ma
anche dello stesso operatore della salute che è soggetto ad un rapido
burn-out se non ha effettuato o non viene aiutato ad effettuare un percorso
di integrazione rispetto alla propria identità di genere, che gli
consenta di confrontarsi con le situazioni di dissonanza profonda che le
situazioni con cui è a contatto possono creare. Ad esempio, di fronte
ad un FtM con un aspetto molto maschile, cosa prova nel chiamare la persona
che ha di fronte con il nome anagrafico (femminile) o nel chiederle a che
età ha avuto il menarca? Quali sono le risonanze in se stesso? Cosa
sente? E cosa trasmette all’interlocutore?
5. Un’altra situazione in cui lo psicologo
può lavorare come consulente è quella prevista dall’art.
2 della L. 164/82, che stabilisce che il giudice può disporre una
consulenza intesa ad accertare le condizioni "psicosessuali" dell’interessato;
il giudice può dunque farsi assistere da uno o più consulenti
di particolare competenza tecnica che sceglie normalmente tra le persone
iscritte in albi speciali o tra professionisti specializzati nel settore.
Il consulente tecnico d’ufficio (CTU)
compie le indagini e fornisce i chiarimenti che gli sono stati richiesti
dal giudice e ha l’obbligo di prestare il suo ufficio, tranne che il giudice
stabilisca un giusto motivo di astensione; può essere ricusato dalle
parti solo per specifici motivi, ad esempio interesse personale nella causa
o in altra vertente su identica questione di diritto.
All’udienza di comparizione il giudice
riceve il giuramento di adempiere le funzioni affidategli; il CTU compie
dunque le proprie indagini e può al riguardo essere autorizzato
ad assumere informazioni da terzi.
Il C.T.U. ha notevoli responsabilità
e risponde penalmente qualora affermi cose non conformi alla realtà;
il giudice rimane comunque il peritus peritorum, unico artefice e responsabile
della decisione (Quadrio, 1995). La consulenza tecnica d’ufficio è
per il giudice uno strumento per formarsi un parere personale; egli ne
fa poi l’uso che ritiene opportuno in quanto la responsabilità di
quello che decide è soltanto sua. Il consulente tecnico d’ufficio,
quindi, ha come referente primario il Giudice e in seconda istanza il ricorrente,
attraverso il quale può avere anche una relazione con il consulente
tecnico di parte.
Infatti, nel corso delle indagini le
parti possono intervenire alle operazioni in persona o a mezzo dei propri
difensori e dei consulenti tecnici di parte (C.T.P.): il giudice assegna
loro un termine entro il quale nominare un proprio consulente tecnico che,
oltre ad assistere alle operazioni del consulente del giudice, partecipa
all’udienza in camera di consiglio ogni volta che interviene il consulente
del giudice, per chiarire e svolgere sue osservazioni sui risultati delle
indagini tecniche.
Una volta depositate in Tribunale le
relazioni, il Giudice emette una prima sentenza che, presentata in copia
autentica, consente alla persona di chiedere l’asportazione chirurgica
degli organi genitali e, se lo desidera, la costruzione di un neo-pene
(FtM) o di una neo-vagina (MtF). Effettuata l’asportazione degli organi
genitali, la persona presenta poi una nuova istanza allegando la cartella
clinica perché il Giudice possa emanare una sentenza che ordina
all’Ufficiale di Stato Civile i cambiamenti anagrafici relativi al nome
e al sesso. Il giudice anche in questa fase può nominare un nuovo
CTU per accertare che l’intervento sia stato effettuato, qualora non ritenga
adeguata, sufficiente o chiara la certificazione presentata.
I CTU hanno l’obbligo di formarsi un
loro parere; a tal fine, possono avvalersi anche di elementi tratti dalla
lettura di relazioni stilate da colleghi in consulenze precedenti e possono
chiedere di prendere visione dei protocolli di test a cui la persona è
stata sottoposta. In alcuni casi, dopo averli studiati attentamente, il
CTU può ritenere il materiale a sua disposizione sia adeguato per
rispondere ai quesiti del giudice e può evitare di sottoporre il
cliente ad ulteriori accertamenti, necessari solo qualora la documentazione
non risulti sufficiente.
Uno dei quesiti che il giudice spesso
pone al CTU è "Ritiene il consulente tecnico che questi interventi
possano migliorare la qualità di vita ed operare in funzione del
benessere della persona?".
Un altro quesito diffuso è il
seguente: "Dica il CTU quali sono le condizioni psicosessuali del ricorrente,
la possibilità di porre la diagnosi di disturbo dell’identità
di genere, se gli interventi richiesti sono effettivamente necessari per
il benessere del ricorrente, se possono essere eseguiti senza essere particolarmente
pericolosi e causare danni alla salute del ricorrente".
La risposta ai suddetti quesiti e ad
altri che in questi casi possono essere posti risulta estremamente complessa
e richiede una buona conoscenza teorica, esperienza clinica e rispetto
della deontologia professionale.
Bisogna infatti tener conto che non necessariamente
l’intervento chirurgico opera in funzione del benessere dell’individuo,
anzi, talvolta può risultare disadattativo; è importante
quindi valutare se la persona può effettivamente giovarsi dell’intervento
per integrare i cambiamenti in una personalità più ricca
e più flessibile e rendersi conto di qual è il contesto personale,
relazionale ed ambientale in cui si colloca la richiesta.
Possono essere nominati come consulenti
tecnici d’ufficio le figure professionali più svariate: spesso viene
nominato l’urologo perché la costruzione dei genitali soprattutto
nel caso delle perone FtM è molto delicata e la chirurgia è
in continua evoluzione, a volte un medico legale, altre un ginecologo,
altre ancora lo psichiatra o lo psicologo.
La relazione scritta è effettuata
generalmente seguendo uno schema; tra i molteplici presenti in letteratura,
ne abbiamo sintetizzato uno che riteniamo utile così strutturato:
descrizione delle premesse (data dell’ordinanza, autorità che l’ha
disposta, ecc.); incarico e quesiti; calendario delle operazioni e verbali
delle stesse; analisi della documentazione utile tra quella presentata
al magistrato e allegata agli atti; dati anamnestici; esame degli elementi
emersi nel corso dei colloqui e dei test psicodiagnostici; discussione;
risposta ai quesiti (Fornari, 1989; Bruno, 1996).
I risultati delle indagini del CTU sono
presentati, a seconda che il giudice sia presente o meno, come processo
verbale o relazione scritta, che deve essere depositata in cancelleria
nel termine che il giudice ha fissato.
Uno degli elementi importanti da tenere
in considerazione nella stesura della relazione è che la psicologia,
come ogni disciplina, ha una terminologia specifica ed usa delle espressioni
verbali che sintetizzano in poche parole concetti complessi; se il CTU
si rivolge al giudice, senza venir meno al rigore scientifico, avrà
cura di spiegare il significato dei termini utilizzati, di chiarire il
concetti, di fornire ogni necessaria esplicitazione (Ponti, 1987). Tale
modalità favorisce inoltre una maggiore comprensione da parte delle
persone sottoposte a consulenza, che risultano così coinvolte in
prima persona e sono in grado di capire quanto viene riferito al loro riguardo.
Durante la consulenza, si creano delle
dinamiche relazionali particolari per cui la persona, che ha un suo scopo,
può mettere in atto delle modalità relazionali di tipo manipolativo
atte a conseguirlo; la consulenza rappresenta inoltre un setting di lavoro
in cui si accentuano l’ansia e le difese in quanto il CTU è vissuto
come un ausiliario del giudice, capace di influenzare il destino individuale
o di decidere per l’altra persona (Ponti, 1987). Inoltre, l’iter mediamente
dura
due anni e per queste persone, che hanno già fatto sovente un lungo
percorso, l’attesa è una dimensione molto importante nell’accrescere
le aspettative rispetto alla consulenza, che viene vissuta a volte come
l’unica possibilità per risolvere le proprie problematiche.
6. L’ultima condizione da noi considerata
in questo lavoro è quella del consulente di parte (CTP) che, una
volta nominato, dovrà essere convocato dal CTU a tutti gli incontri
che farà con il cliente, salvo che non si effettuino accordi diversi
tra le parti. Ad esempio il CTU può chiedere al CTP il consenso
per fare alcuni colloqui con il cliente senza la sua presenza, perché
i colloqui di tipo psicologico sono ben diversi se è presente una
terza persona, che in questo caso ha il ruolo di "testimone"; se il cliente
non ha nulla in contrario, il consulente di parte può accettare.
E’ utile sottolineare la differenza a
livello di immaginario tra consulenza tecnica d’ufficio (C.T.U.) disposta
dal Tribunale e consulenza tecnica di parte (C.T.P.). In queste ultime
di fatto vi è spesso un rapporto continuo con l’avvocato e poco
frequente con il cliente e si determina una situazione nella quale si ha
l'obbligo fondamentale di portare avanti la problematica e gli interessi
del cliente in stretta collaborazione con l’avvocato. Si tratta di una
situazione complessa in quanto bisogna da una parte compiere degli accertamenti
sulla realtà dei fatti e dall’altra agire in modo consono all’incarico
ricevuto. La scelta da noi effettuata è quella di stabilire un rapporto
diretto con il cliente, anche se spesso il ruolo dell’avvocato è
comunque significativo, e di riportare le proprie convinzioni sulla realtà
personale dell’altro indipendentemente dagli interessi della parte stessa.
Esiste infatti una deontologia per il
C.T.P.: è evidente che egli opera per tutelare l’interesse di una
parte che paga l’onorario, come l’avvocato con il quale del resto agisce
d’intesa, concordando la linea di condotta; entrambi non sono vincolati
dal dire la verità, il che non autorizza comunque il C.T.P. a dire
il falso: egli può verificare che il C.T.U. esegua il proprio mandato
correttamente ma non cercherà di alterare dati né notizie
e rifiuterà operazioni che l’etica professionale vieta (Ponti, 1987).
*Psicologa, psicoterapeuta - Istituto Gestalt
Firenze sede di Roma (torna su)
** Psicologa Ministero della Giustizia
(torna
su)
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