Considerazioni sul setting della terapia analitica

(pubblicato in: Informazione in psicologia, psicoterapia, psichiatria n. 26, Roma, 1996, pp.24-31)

Paola Rocco   *

Da Freud in poi c'è stato un grande incremento di studi che collegano il setting al campo analitico, cioè al campo emozionale che si crea tra analista e paziente. E' nota la discrepanza tra ciò che Freud scriveva, tra il 1911 e il 1914 sulla tecnica analitica, e ciò che realmente faceva in seduta, secondo i racconti dei suoi analizzati (Cremerius, 1985). Sebbene i motivi di questo siano svariati, si deve riconoscere che la potenza del controtransfert è stata solo successivamente riconosciuta e studiata. Jung per primo parla del "rapporto di comune inconscieità"(1) che si crea tra analista e paziente, e che è trasformativo per entrambi, utilizzando la metafora alchemica degli elementi che , componendosi, si alterano entrambi. Nella relazione tra i due, secondo Jung, l'intensa esperienza emotiva attiva non solo elementi inconsci personali, ma anche aspetti archetipici. Per altre strade, a partire da Bion, questo concetto ha trovato una concettualizzazione clinica estremamente elaborata nel lavoro dei Baranger(1961-62), che parlano della situazione analitica come un "campo bipersonale" nel quale quello che emerge è "la fantasia inconscia di coppia", cioè il prodotto dei due funzionamenti mentali, dell'analista e del paziente, e delle identificazioni proiettive che si incrociano nel campo, con l'aspettativa che quelle del paziente verso l'analista siano tuttavia maggiori. Ferro sottolinea come questo concetto ampli "notevolmente quello di relazione, poiché lo estende a tutta la situazione analitica, quindi al setting e alle regole, fornendo anche la possibilità di uno sguardo più allargato rispetto a quello sulla relazione. Molti fatti, cioè, li possiamo pensare "di stanza" ancora prima che siano veicolabili nella relazione, in una sorta di area intermedia ..."(2)

Nell'analisi infantile il setting può essere considerato come un parametro nel quale poter accettare anche di agire sapendo di agire, lasciandosi coinvolgere totalmente dalle identificazioni proiettive del bambino. Montecchi sottolinea come nell'analisi con i bambini l'analista possa sentirsi spinto ad uscire dalla sua funzione analitica perché soggetto alla potente attivazione delle angosce arcaiche, e come solamente un costante ascolto dei propri movimenti controtransferali possa permetterne la comprensione: "L'analisi costante del controtransfert permette sia di acquisire la consapevolezza di quanto potrebbe essere agito, ma che non si dovrebbe, sia di rifuggire dal rigidismo della tecnica , potendo agire con consapevolezza se fosse necessario"(3) L'agire dell'analista, quindi, assume, nell'analisi infantile un diverso significato. Quando manca una possibilità di elaborazione verbale, ci si trova spesso chiamati ad una risposta immediata, senza sapere come, e se, rimandare al rispetto della regola, anche perché il campo delle azioni è più ampio che nell'analisi con gli adulti. Il contatto fisico con l'analista e con l'ambiente, per esempio, è previsto, nell'ambito del gioco, ma anche questo deve trovare dei suoi confini. M. Klein (1926), per esempio, considerava un agito i contatti rivolti agli oggetti comuni o alla sala di consultazione, mentre quanto avveniva nella stanza da gioco rientrava nell'ambito analitico prescritto. Sostanzialmente è importante che quanto avviene all'interno dello spazio terapeutico, anche in termini di trasgressione, possa acquistare un senso raggiungibile anche dal paziente, e questo comporta a volte che il terapeuta possa , per così dire " integrare " l'agito del paziente, accettando di comunicare anche su un piano preverbale, in attesa di rimandarlo al suo significato psichico, quando l'altro sia in grado di pensarlo. E' chiaro che questa decisione comporta una valutazione, che presenta l'urgenza dell'immediatezza, della situazione della coppia analitica e del paziente in quel momento.

Giulio, un bambino di 8 anni, con notevoli capacità intellettive e modalità di comportamento adultomorfa, in terapia per una sintomatologia di tipo ossessivo e balbuzie , porta in seduta il suo zaino con i libri di scuola, e decide di utilizzare la seduta per fare i compiti. L'analista interpreta al bambino che fare i compiti in seduta sembra un modo di stare ognuno per proprio conto. Il bambino non ascolta l'interpretazione e continua a fare i compiti voltando le spalle . Allora l'analista interviene ancora rimandando alla regola: c'è uno spazio per fare i compiti e uno spazio per giocare e per parlare, che è quello della terapia. Il bambino controvoglia interrompe di fare i compiti, e dal materiale che segue emerge rabbia e angoscia per l'imminente interruzione della terapia, di lì a poco esplicitata da parte dei genitori.

Aldo, un bambino di 13 anni, con gravi difficoltà di comunicazione verbale e uno pseudo ritardo mentale, porta in terapia un gioco elettronico da fare in due, e propone all'analista di giocare insieme, accostandosi fisicamente a lei. L'analista percepisce un senso di disagio che non sa spiegarsi, e decide di accettare, per diverse sedute, di giocare con il giochetto elettronico del bambino, tenendo in sé il disagio e il senso di inadeguatezza di fronte al gioco, nel quale il bambino è invece molto abile. Solo dopo molto tempo i due possono parlare di quanto il bambino si senta inadeguato e imbarazzato nel contatto con gli altri, aprendo la possibilità di approfondimento sui sentimenti in gioco.

I due frammenti di caso riportati mettono in evidenza come lo stesso agito, l'introduzione di un oggetto proprio, trovi tempi di interpretazione diversi, e reazioni diverse da parte dell'analista: nel primo caso l'accettazione dell'agito sarebbe stata una collusione con una modalità di difesa consueta ed estrema, che avrebbe impedito l'elaborazione di angosce presenti in quel momento e strettamente collegate alla terapia. Ma risulta anche evidente come l'interpretazione iniziale della difesa avesse contribuito ad accentuarla.

Nel secondo caso, il rimando alla regola avrebbe avuto il senso di un agito dell'analista, in risposta alla difficoltà a tenere su di sé, elaborandola e trasformandola in pensiero , l'identificazione proiettiva del paziente. Dagli esempi risulta anche come l'"'acting in " rappresenti un flusso di energia che si scarica nell'azione, non sempre pensabile, neppure dall'analista, come nel secondo caso, nel quale l'unica possibilità di sviluppo sembra consistere nell'accettare di vivere il proprio vissuto controtransferale, nell'attesa di comprenderlo . Ferro sostiene che al di là delle differenze di setting e di modelli psicoanalitici, quello che conta è il funzionamento mentale dell'analista, partendo dal fatto che ogni incontro analitico è unico e irripetibile, e sottolineando come "la cosiddetta lente psicoanalitica sia una lente a contatto, che si realizza solamente nel contatto emotivo tra paziente e analista all'interno di un setting rigoroso"(4) Il "setting interno" dell'analista si traduce nel suo modo di lavorare, e si forma attraverso un costante confronto con le regole dell'analisi e con il senso che queste hanno per lui. Proporre e custodire la regola analitica va ad attivare la funzione archetipica paterna, funzione preposta a far valere il principio di realtà, che prevede il farsi carico dell'aggressività che ne deriva, e che può avere un potente valore trasformativo. Samuels parla di una "rèverie" paterna come di un contenitore in grado di facilitare la trasformazione delle fantasie e degli impulsi aggressivi in qualcosa che si può utilizzare creativamente (Samuels,1989). Il setting, o meglio, la regola analitica, sembra avere, nell'analisi, proprio questa funzione, che integra la funzione materna di accoglimento . Ecco cosa dice Winnicott "....Ancora una parola su certi "no" della madre. Non rappresentano forse il primo segno della presenza del padre? I padri, in certe cose, equivalgono alle madri e infatti possono occuparsi dei bambini e fare tante altre cose che di solito toccano alle donne. Mi sembra, però, che, come padri, essi compaiano per la prima volta nella vita del bambino in modo indiretto, sotto forma di quella parte forte della madre che le consente di dire "no" e di tenere duro....All'inizio l'idea di personificare il no può non piacere, ma risulta meno sgradita se si tiene presente che ai bambini piccoli piace sentirsi dire "no". A loro non serve giocare sempre con cose morbide; sanno apprezzare anche i sassi, i bastoni, e il pavimento duro..;."(5) . Le stesse valutazioni esistono anche per il lavoro analitico: se c'è un momento in cui quello che conta è la funzione di réverie materna e la protezione dello spazio analitico, e questo riguarda soprattutto quegli aspetti del setting collegati alla riservatezza e alla disponibilità dell'analista a "sentire" insieme al paziente ( per citare sempre Winnicot, è il momento in cui il "genitore-analista" dice no, ma lo dice rivolto al mondo (Ibidem).), arriva il momento della funzione paterna, che passa attraverso la frustrazione, senza la quale il processo trasformativo non può avvenire. I confini della relazione analitica, le regole del setting, rappresentano questo elemento frustrante, soprattutto per le parti infantili, che rivendicano il loro diritto alla fusione con la madre e al soddisfacimento dell'impulso. Una paziente adulta, apprendendo durante il contratto che si sarebbero fatte due sedute a settimana della durata di 45 minuti, esclama: "Io potrei venire anche tutti i giorni e stare qui a parlare anche 5 ore di seguito, ma non ce la faccio a venire due volte a settimana!"

Nelle pratiche di meditazione Zen c'è un compito difficile e doloroso che un monaco si assume: colpire leggermente, con un bastone, la testa degli altri monaci, per tenerli svegli attraverso il dolore. Nel fare questo, il monaco si inchina, nel rispetto di entrambi e di quanto stanno facendo. Il suo ruolo non è esterno, ma è anch'esso parte della pratica di meditazione: è l'esercizio a sopportare la colpa. Anche l'analista è chiamato al doloroso incarico di assumersi "la colpa", la responsabilità di inviare o rappresentare per il paziente l'elemento frustrante.

L'analista dei bambini è chiamato a questo doppio ruolo materno - accogliente e paterno - frustrante, non solo con il suo piccolo paziente, ma anche con i genitori, e in un primo momento deve poter considerare come suo paziente il gruppo di famiglia che arriva al primo appuntamento. Diciamo che nell'analisi con il bambino le regole hanno sempre la doppia funzione di dire "no al mondo", per esempio alle possibili interferenze dei genitori, della scuola, etc, e contemporaneamente di dire "no" al bambino attraverso le regole analitiche. Il compito può diventare molto complesso se non abbiamo dentro di noi quel monaco consapevole non solo del dolore dell'altro, ma del proprio dolore, del sacrificio della "madre oblativa" che questo comporta: "Un padre appassionatamente spirituale è diverso da un padre che si concentra aridamente sulla conformità; è la stessa natura della proibizione a mutare"(6). E' noto a ciascuno di noi che nessun tipo di setting che non sia stato profondamente elaborato in un confronto con sé stessi può "passare" al paziente. Poiché da qualcosa bisogna pur cominciare, quasi sempre utilizziamo all'inizio le regole apprese dal nostro analista, che per molto tempo funziona dentro di noi come modello. Per l'analista dei bambini il modello, invece, è necessariamente teorico, dal momento che qualora avessimo avuto un'esperienza di analisi da bambini, molto difficilmente potremmo riferirla al nostro attuale lavoro, da adulti. Così, quasi sempre, si sperimentano i modelli di setting dei nostri maestri, per poi, attraverso l'esperienza con i primi nostri pazienti, verificare cosa va bene per noi.

La fase diagnostica

Con "fase diagnostica" si intende il gruppo di incontri con la famiglia e con il bambino utilizzato per la consulenza diagnostica, durante il quale l'analista può farsi un'idea del problema, della domanda di analisi e di chi la sta ponendo. In vista di un progetto terapeutico di tipo analitico, la diagnosi si configura non come una semplice raccolta di dati anamnestici finalizzata a una classificazione nosografica, ma come l'individuazione della richiesta e della necessità di intervento ( che non sempre coincide con la richiesta esplicita della famiglia), e dell'analizzabilità del paziente, che comporta la lettura del sintomo come espressione di diversi livelli di conflittualità. Si pone quindi il problema di riconoscere la presenza di un elemento innato, compresa un'eventuale componente organica, che può porre di fronte alla necessità di un intervento non analitico, in qualche caso a più livelli.

Il sintomo può essere invece l'espressione di una conflittualità introiettata, anche attivata dalle problematiche familiari ma propria del paziente, e quindi affrontabile solamente attraverso un'elaborazione analitica. Oppure può essere una risposta "sana" al disagio di una famiglia disfunzionale. Da questa valutazione dipende anche la scelta da chi prendere eventualmente in carico: in quest'ultimo caso, infatti, prendere in analisi il bambino, invece della coppia o della famiglia, potrebbe contribuire a patologizzarlo. Inoltre, non sono neppure rari i casi in cui basta un'attività di "counseling" per contenere e comprendere l'angoscia dei genitori, soprattutto di fronte a quelli che vengono definiti "sintomi transitori" (come alcuni casi di enuresi notturna, o di balbuzie, o fobie funzionali).

La fase diagnostica è quindi diversa e separata dalla terapia, ha tempi propri, ed è addirittura utile che sia effettuata da un terapeuta diverso da quello che poi avrà in terapia il bambino. Questo garantisce un'ampia libertà di muoversi in un setting "diagnostico" che non andrà a sovrapporsi a quello terapeutico, e crea uno spazio, anche futuro, per le comunicazioni che i genitori cercano sulla situazione psicologica del bambino, senza che queste invadano lo spazio terapeutico.
Tempi definiti preliminarmente nella fase diagnostica, in un numero di sedute tale da scandire i tempi della conoscenza, del legame e della separazione, consentono di individuare come il bambino reagisca a questi tre momenti. Avviare un programma diagnostico ha, inoltre, un valore di contenimento per la famiglia così come per il bambino che trova finalmente, un'esplicitazione del proprio malessere. Può essere utile, a mio avviso, per esempio, sviluppare la fase diagnostica in cinque sedute: una prima seduta, prolungata o in due tempi, nella quale ciascuno può esprimersi rispetto al problema: questo momento consente di sciogliere la tensione che nasce dai sentimenti e dalle fantasie che costellano il problema. Anche la raccolta dell'anamnesi ha un valore affettivo importante: i genitori sono invitati a tornare con il pensiero alle fantasie che precedevano la nascita (sulle quali abitualmente c'è una forte rimozione), e ai primissimi momenti di vita del bambino, il quale generalmente dimostra grande interesse per questa "preistoria" di cui non può avere memoria, e che quindi per lui è in molti casi un momento di scoperta e di contatto; tre sedute con il bambino, mirate anche a verificare la possibilità per lui di utilizzare un'eventuale psicoterapia, e un'ultima seduta di restituzione di nuovo con tutti e tre. In quest'ultima fase, dove ci sia l'indicazione di terapia, può essere utile anticipare gli elementi più importanti del "contratto" terapeutico, dalla frequenza delle sedute, alla lunghezza del trattamento, in modo che i genitori possano valutare bene le loro possibilità prima di contattare l'analista terapeuta. Durante la diagnosi, infatti, è possibile individuare tutte le possibili resistenze alla terapia da parte dei genitori o del bambino, e verificare quanto queste siano elaborabili o costituiscano un pericolo di interruzione, più frustrante e rischioso, per il paziente, di un mancato inizio.

Bambini e Genitori

Il rapporto dell'analista con i genitori dei bambini in terapia è un problema estremamente dibattuto. Si tratta di poter stabilire con loro un rapporto di alleanza terapeutica, evitando tuttavia le possibili intrusioni nello spazio analitico. E' chiaro che questi aspetti tecnici hanno come presupposto la relazione di transfert e controtransfert che si avvia anche tra analista e genitori.
Come fa notare Montecchi "non è solo il bambino reale a essere portato dall'analista, ma anche, e soprattutto, il bambino appartenente al mondo interno dei genitori. Questo bambino non corrisponde a quello reale, ma è una modalità di esistenza e percezione delle emozioni, che i genitori insistono ad attribuire al figlio concreto, situando le loro fantasie nella realtà e riconoscendole impropriamente al figlio reale"(7) A volte fin dalla prima telefonata ci si può rendere conto di quale genere di proiezioni può essere investito l'analista, ed è facile che si attivino reazioni emozionali diverse nel padre e nella madre. L'analista, di suo, è soggetto a sentimenti forti, nei confronti dei genitori, sentimenti di cui deve tener conto per calibrare i suoi interventi. E' chiaro che la pressione emotiva di un transfert e controtransfert multiplo può essere molto più complessa da elaborare, e più facilmente può indurre gli agiti del terapeuta.

Riguardo ai contatti con i genitori, il dibattito sull'argomento e le posizioni non solo delle diverse scuole ma dei vari analisti infantili all'interno della stessa area di formazione sono spesso molto diverse: alcuni lavorano solamente con il bambino, inviando immediatamente già in fase di consultazione, i genitori ad un collega, per altri (come per esempio raccomandato nel celebre manuale di Pearson ) è(8) fondamentale un contatto continuo e frequente con i genitori.

Anche sul primo incontro, sul chi incontrare, ci sono opinioni varie.
A mio avviso, l'incontro iniziale dovrebbe poter essere condotto con bambino e genitori insieme. Sebbene , infatti, la possibilità di vedere i genitori da soli consenta di parlare più apertamente anche delle problematiche di coppia, questo colloquio può scatenare nel bambino assente fantasie che non sempre risultano in seguito elaborabili o analizzabili, con il rischio di una zona d'ombra che accompagni tutta la terapia. Inoltre, anche l'analista può apprestarsi a vedere il bambino accompagnato da un'idea guida precostituita che si sovrappone al rapporto con il bambino reale.

Nel corso del primo colloquio, specialmente se questo riguarda ancora la fase diagnostica, appare utile rivolgersi inizialmente proprio al bambino , chiedendogli i principali dati anamnestici e anche il motivo per cui è venuto. Questo consente di definire che lo spazio in questione è del bambino, e anche di valutare la sua capacità di orientarsi nello spazio e nel tempo, nonché il suo atteggiamento nei confronti del proprio disagio.

Pensare un lavoro analitico con il bambino, significa anche valutare il tipo di aiuto di cui hanno bisogno i genitori, offrendo comunque loro uno spazio nel quale poter affrontare soprattutto le proprie reazioni emotive rispetto alle problematiche del figlio.

Se un'analisi personale , affrontata da uno o da entrambi i genitori parallelamente a quella del bambino, può togliere energie e attenzione ai suoi problemi, e quindi risultare per questo controproducente, è invece il più delle volte necessario garantire ai genitori, anche in base al loro grado di disfunzionalità come coppia e come famiglia, l'opportunità di essere seguiti parallelamente, e aiutati soprattutto a elaborare il loro vissuto interiore rispetto al figlio e ai suoi problemi, e al loro modo di essere genitori. Quasi sempre, infatti, i genitori di un bambino problematico si vivono come fallimentari, inadeguati, pieni di sensi di colpa, e sentono fortemente minacciata la loro identità come padri e come madri, sulla quale invece il bambino deve poter fare affidamento. Può sembrare paradossale, ma i genitori devono anche essere preparati al miglioramento del bambino, sia perché questo modificherà il rapporto che hanno con lui (per esempio, una maggiore indipendenza può essere vissuta angosciosamente come perdita), sia perché il cambiamento va a modificare intimamente il rapporto con il loro bambino interiore, con una parte propria.

Inoltre, la terapia stessa del bambino, e il rapporto che questo ha con l'analista, suscitano movimenti emotivi forti sia nei confronti del terapeuta sia nei confronti di sé stessi, che possono essere produttivamente elaborati.

Il contratto

Il momento in cui si definiscono gli accordi per la terapia è un passaggio importante: è infatti il momento in cui l'idea della terapia diventa un fatto concreto, in cui ci si deve confrontare con gli aspetti pratici, la frequenza delle sedute e il danaro, ad esempio, prendendo anche atto di come questi veicolino emozioni e sentimenti inconsci legati alla terapia. Nella terapia dei bambini il contratto riguarda sia i genitori che il bambino. E' chiaro che la proposta del contratto viene effettuata solamente dopo aver verificato la motivazione del bambino e dei genitori alla terapia e la stessa analizzabilità del bambino attraverso la fase iniziale. E' senz'altro inutile proporre le regole della terapia ad un bambino che non si dimostri motivato o a genitori che abbiano troppo forti riserve ( per esempio spinti solo dalla scuola).

Il contratto che facciamo con il bambino riguarda le regole della terapia: i suoi orari, che dovrebbero essere concordati anche tenendo conto dei suoi precedenti impegni per lui importanti, oltre che con i genitori, che hanno poi il compito materiale e non troppo leggero di accompagnarli; la stanza della terapia, che sarà diversa da quella nella quale si ricevono i genitori, così che i due spazi non si confondano. Anche lo spazio terapeutico è infatti soggetto a transfert ed è il teatro nel quale prende vita il mondo interno del bambino. Con i genitori e il bambino insieme si stabiliscono la frequenza delle sedute, l'onorario, l'orario, le vacanze. E' importante che la seduta destinata al contratto sia prolungata o siano addirittura due sedute. Per ognuna delle regole che stiamo proponendo è infatti vitale che i genitori e il bambino possano esprimere i propri sentimenti e le proprie opinioni, i propri dubbi. Ogni singolo elemento deve poter essere elaborato insieme a loro. Sebbene sembri un momento minimale rispetto agli scopi dell'analisi, in realtà stiamo proponendo un progetto che richiede la massima collaborazione dei genitori, ma che può anche essere vissuto come un sacrificio. Dobbiamo chiedere loro, ad esempio, di rinunciare al controllo sulla terapia, perché c'è un segreto professionale per il bambino così come per l'adulto; chiediamo di essere preparati a momenti in cui il bambino potrà stare peggio, e di accompagnarlo sempre, anche quando non vorrà venire. In poche parole, chiediamo di essere i custodi della terapia, senza però parteciparne direttamente. E' chiaro che facciamo appello alle parti adulte, responsabili, oblative, del genitore, ed è quindi evidente che questo momento non si potrà avviare con quelle famiglie che risultino troppo disturbate in queste funzioni.

La seduta del contratto deve poter anche dare la possibilità di prendere contatto con i sentimenti collegati all'onere che il problema del figlio comporta. Un padre, nella seduta conclusiva dopo una terapia durata tre anni, disse che se avesse saputo che era qualcosa di così lungo non avrebbe mai iniziato. Questo aveva permesso di constatare quanto si sentisse incapace di affrontare un compito era stato, invece, in grado di affrontare, e come l'immagine di sé come padre fosse danneggiata.
Problemi particolari pone il pagamento delle sedute: è noto che nell'analisi con gli adulti il compenso costella componenti emotive che vanno elaborate direttamente con il paziente. Nell'analisi infantile, invece, il problema dell'onorario riguarda sia il bambino che i genitori, che vi provvedono materialmente, agganciandovi spesso le proprie reazioni transferali.

E' difficile sapere cosa un bambino associ al danaro speso per le sue sedute, che può facilmente essere vissuto come ogni altra spesa che i genitori affrontano per lui. I genitori, invece, possono convogliare sul denaro per le sedute i loro sentimenti rispetto alla terapia dei figli: questo viene vissuto come un'espiazione catartica quando prevale il senso di colpa collegato alle problematiche del bambino, o accompagnato da risentimento quando prevalga, invece, il sentimento di esclusione e di non controllo sulla terapia. Quest'ultimo caso è quello che più frequentemente può provocare gli agiti dei genitori. I ritardi nel pagamento, oppure errori nel conteggiare il numero delle sedute, possono essere inconsapevolmente mirati a indurre il terapeuta a un contatto diretto.

Un problema a parte è il pagamento delle sedute non fatte. Una regola particolarmente importante, non solo perché garantisce libertà e continuità al paziente, ma, soprattutto nel caso dei bambini, perché fa sì che il bambino abbia sempre la sicurezza che nessuno potrà occupare le sue ore e il suo spazio, anche se lui è malato o non può venire. Tuttavia per i genitori può risultare penalizzante, ed è quindi utile, non solo elaborarne i riscontri, ma anche spiegarne il senso.

Le considerazioni sopra riportate, sono sostanzialmente il frutto di esperienze, di errori, e di discussioni con colleghi nei seminari di formazione e fuori, dal momento che i problemi collegati al setting hanno sempre un forte valore di attivazione negli analisti. Hanno quindi un significato molto personale di punto di riferimento, e le eventuali indicazioni che se ne possono trarre sono comunque confrontabili con metodologie del tutto diverse e altrettanto funzionali.

*  Psicologo, Psicoterapeuta

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