Il disturbo bipolare

il doppio segretodi Marco Capozza

Il disturbo bipolare è un disturbo dell’umore. Chi ne è affetto attraversa periodi di umore estremamente alto (mania) e periodi di umore estremamente basso (depressione). Tutti abbiamo oscillazioni dell’umore. Nel disturbo bipolare le oscillazioni normali, fisiologiche, aumentano d’intensità e durata al punto che, quando l’umore è alto, si ha l’impressione e l’energia di poter fare qualsiasi cosa. Si diventa iperattivi, a volte anche sessualmente, instancabili; si dorme poco o nulla; si parla tanto e in modo accelerato (logorrea); si pensa a una velocità tale, o a una tale quantità di cose insieme, da perdere i nessi associativi fra i pensieri (fuga delle idee); si può credere di avere poteri o compiti speciali o rapporti speciali con personaggi influenti, magari con Dio (idee di grandezza); non si valutano più le conseguenze delle proprie azioni, al punto di lanciarsi in imprese o spese sfrenate, sproporzionate alle proprie reali possibilità, e trovarsi poi in problemi finanziari, legali, sociali e familiari. Questo quadro è detto mania, periodi (o fasi, o episodi) maniacali i periodi in cui esso si manifesta. Al contrario, quando l’umore è basso, si perde ogni energia, tutto diventa difficile e faticoso al punto da risultare insormontabile, il domani appare nero e senza speranza, il pensiero e i sentimenti sono focalizzati su temi di colpa e rovina, l’attività mentale e la psicomotricità rallentano fin quasi a fermarsi, si passano le giornate a letto piangendo o, più spesso e peggio ancora, guardando il nulla della propria vita e del proprio futuro. Questo quadro è detto depressione, periodi (o fasi, o episodi) depressivi i periodi in cui esso si manifesta. Nei casi più gravi il rischio di suicidio in questa fase è alto, spesso il malato non lo mette in atto solo perché non ha l’energia per porre fine alla propria sofferenza.

Spesso una fase maniacale trapassa direttamente in una depressiva, o viceversa, e il cambiamento (“viraggio”) può avvenire nel giro di pochi giorni, a volte appena 48 ore. In qualche caso sintomi di mania e di depressione possono addirittura coesistere in una stessa fase – ad esempio l’individuo ha una psicomotricità elevata, è eccitato, ma i contenuti del suo pensiero hanno carattere depressivo, ad esempio si sente minacciato – e si parla allora di “episodio misto”.  Sintomi frequenti di episodio misto sono apparenti irritabilità, opposizione, ostilità: quasi una versione estrema del comune “malumore”.

Generalmente i periodi di umore alterato durano alcuni mesi, intervallati da periodi di umore normale (eutimia, periodi o fasi eutimiche) della durata di vari mesi o anni. Mediamente la frequenza è di quattro episodi di alterazione in dieci anni, ma sono possibili anche cicli più rapidi. Si parla di “disturbo bipolare a cicli rapidi” se la frequenza arriva a quattro o più episodi all’anno.

Questa è la forma più tipica e comune di disturbo bipolare, il cosiddetto “disturbo bipolare tipo I”; ma esistono anche forme più sfumate, il “disturbo bipolare tipo II” e il “disturbo ciclotimico di personalità” o “ciclotimia”. Nel disturbo bipolare tipo II gli episodi maniacali sono meno intensi che nel tipo I (episodi “ipomaniacali”), e nella ciclotimia tutti gli episodi, anche quelli depressivi, sono meno intensi e con una ciclicità meno netta, sicché l’individuo passa in modo graduale fra periodi di umore alto e basso senza chiare soluzioni di continuo. Nella ciclotimia le eventuali fasi di umore normale non durano mai più di due mesi. Vi sono pure individui che, al di fuori di occasionali periodi depressivi, passano tutta la vita o quasi in umore ipomaniacale, al punto che loro stessi e chi li circonda arrivano a considerare normale quello stato. L’energia di queste persone non raramente le porta a raggiungere notevole successo, soprattutto in campi artistici o relazionali, tanto che se ne trovano diversi esempi fra artisti, attori, imbonitori, truffatori, e persino leader di successo. Churchill, Gassman ed Hemingway (morto suicida durante una fase depressiva) ad esempio erano fra questi.

La distinzione fra disturbo bipolare tipo I, II e ciclotimia è utile essenzialmente a fini descrittivi pratici e prognostici, in quanto il disturbo bipolare tipo II, e ancor più la ciclotimia, generalmente hanno effetti meno devastanti del tipo I sulla vita dell’individuo, richiedono meno imperativamente ricoveri, rispondono meglio alle terapie, e presentano minor rischio di suicidio. Ma in realtà lo spettro dei disturbi bipolari è un continuum di tutte le possibili combinazioni di intensità e frequenza del disturbo.

Per parlare di disturbo bipolare occorre che, in momenti diversi della vita dell’individuo, siano presenti episodi maniacali o misti ed episodi depressivi. Esistono tuttavia persone che presentano solo episodi maniacali, ed altre che presentano solo episodi depressivi. In questi casi non si parla di disturbo bipolare, ma rispettivamente di “mania” o di “depressione” — “depressione maggiore”, o “endogena”, per distinguerla dalla comune depressione conseguente a difficoltà esistenziali, detta “depressione reattiva” o “esogena”. Il disturbo bipolare, la mania e la depressione maggiore sono imparentati e costituiscono la famiglia dei disturbi maggiori dell’umore. La loro causa è un’alterazione della produzione e/o utilizzazione, nel cervello, di certe molecole, principalmente serotonina e dopamina. Tale alterazione è su base genetica, cioè le persone che soffrono di questi disturbi sono portatori di alterazioni in certi geni coinvolti nella produzione e/o utilizzazione di quelle molecole. Alcuni di tali geni sono già stati identificati, e la ricerca in questo campo continua.

Dire che la causa è un’alterazione biochimica su base genetica non vuol dire che il disturbo sia ereditario; ciò che viene trasmesso ereditariamente è una predisposizione al disturbo. Gli eventi della vita contano anch’essi nel manifestarsi del disturbo o nel suo restare silente, e anche le singole fasi maniacali o depressive possono essere scatenate da eventi esterni. Nella popolazione generale la frequenza del disturbo bipolare è di circa il 2%; nei consanguinei di primo grado di una persona affetta è da due a dieci volte maggiore. Anche nell’ipotesi peggiore va notato che i parenti hanno almeno quattro probabilità su cinque di non essere portatori del disturbo.

L’età media d’insorgenza è 20 anni, ma la frequenza resta elevata dalla pubertà ai 40 anni, e sono possibili anche insorgenze più precoci o più tardive. Nei bambini il disturbo bipolare è una conoscenza di recente acquisizione, attualmente sottoposta ad una revisione nosologica che dovrebbe essere più chiaramente codificata nella prossima edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-V).

Il disturbo bipolare è un disturbo psicotico?

La psicosi è una condizione caratterizzata da deliri (convinzioni non condivisibili dalla maggioranza dei circostanti) o allucinazioni (sensazioni senza stimolo) e da non-consapevolezza di malattia (convinzione di non essere ammalato). Secondariamente a queste caratteristiche compaiono gravi alterazioni del comportamento.

In effetti negli episodi maniacali o depressivi più gravi si possono avere deliri (più raramente allucinazioni), di regola non vi è consapevolezza di malattia, e vi sono gravi alterazioni del comportamento. Deliri caratteristici della fase maniacale sono quelli di grandezza, potenza, talora persecuzione; della fase depressiva, colpa e/o rovina. Circa la consapevolezza di malattia, i soggetti in fase maniacale non ne hanno alcuna, anzi si sentono bene come non mai; quelli in fase depressiva pensano di meritare ciò che sta loro succedendo, o che il loro umore sia del tutto consono a una catastrofe imminente, o sono svuotati di energie al punto da neanche chiedersi se per caso siano malati. Circa le alterazioni del comportamento, possono essere assai gravi: quelle in fase maniacale possono portare alla prigione o alla rovina, quelle in fase depressiva alla morte per inedia o per suicidio.

Tutte queste caratteristiche fanno sì che le forme più gravi di disturbo bipolare rispondano ai requisiti nosologici delle psicosi, e infatti in passato il disturbo bipolare era chiamato “psicosi maniaco-depressiva”. Tuttavia fra i sintomi psicotici del disturbo bipolare e quelli di altre più tipiche psicosi quali la schizofrenia e il disturbo delirante o paranoia vi è una differenza sostanziale: i sintomi psicotici del disturbo bipolare, quando presenti, sono secondari al disturbo dell’umore, e non il contrario com’è invece nella schizofrenia e nella paranoia. Questo suggerisce che, al di là delle somiglianze fenomenologiche, i meccanismi patogenetici dei disturbi dell’umore siano diversi da quelli delle altre psicosi, e sia pertanto corretto mantenere nosograficamente distinti i disturbi dell’umore dai disturbi psicotici come oggi nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV-TR).

La terapia del disturbo bipolare si basa sui farmaci e sulla psicoterapia. Esistono farmaci per prevenire le oscillazioni dell’umore (renderle più rare, brevi e meno pronunciate), il più efficace è il litio, e farmaci per interrompere o attenuare un’oscillazione già iniziata: antidepressivi nelle fasi depressive, neurolettici in quelle maniacali. Nel caso di una gravissima fase depressiva non rispondente ai farmaci, a tutt’oggi è indicato l’elettroshock. Nonostante l’elettroshock si porti dietro un immaginario di violenza esso può rappresentare un salvavita in questa condizione (il 10-15% delle persone con disturbo bipolare tenta almeno una volta il suicidio, quasi sempre in fase depressiva); e, anche prescindendo dall’alto rischio di suicidio, la sofferenza del depresso grave, sempre nel caso in cui non vi sia una risposta ai farmaci, è a volte di tale entità che lasciarlo in quella condizione non è meno invasivo per la sua vita. In questi anni, in casi non altrettanto gravi, si sta sperimentando anche un nuovo metodo: la Direct Current Stimulation (tDCS), semplice applicazione di una corrente a 9 volt, come una pila da radiolina, che sta mostrando risultati incoraggianti senza nessuno degli effetti invasivi dell’elettroshock. Infine la psicoterapia punta ad aiutare la persona a contrastare le oscillazioni dell’umore, riconoscere e contenere gli aspetti disfunzionali dell’umore, e favorire l’adattamento alle conseguenze personali e sociali del disturbo. Considerando la già menzionata sensibilità delle ricadute a causa degli eventi della vita, in fase intervallare l’importanza della psicoterapia può essere fondamentale.

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