I disturbi dell'alimentazione nel bambino piccolo
sono stati soprattutto studiati sul versante dell'anoressia. Sul
versante opposto viene descritta una iperfagia abituale (1) che
può portare ad obesità, come conseguenza di abitudini
alimentari familiari o come condotta legata a conflitti psicologici.
Viene fatto cenno ad accessi bulimici veri e propri che apparirebbero
come risposta a stress emozionali non meglio specificati
in bambini con vari tipi di strutture mentali.
Non si trova invece in letteratura la descrizione
nel bambino dell'alternanza fra condotte bulimiche e condotte
anoressiche attualmente considerata una variante dell'Anoressia
mentale. La definizione del disturbo di tipo bulimico sembra d'altra
parte escludere di per sé il bambino piccolo. Infatti fra
i criteri per la diagnosi previsti da tutti i sistemi classificativi
(DSM IV (2), ICD 10 (3), CFTMEA (4) sono compresi componenti soggettive
ed ideative non attribuibili al bambino piccolo (sensazione di
perdita del controllo sul proprio comportamento alimentare, eccessiva
preoccupazione a riguardo della forma e del peso corporeo).
Ci
sembra pertanto di un certo interesse descrivere il caso di un
bambino di 4 anni arrivato alla nostra osservazione con una sintomatologia
caratterizzata da alternanza di condotte anoressiche e bulimiche.
Prima di descrivere il caso è opportuno descrivere
il setting nel quale il bambino è stato osservato. Si tratta
di un setting congiunto madre/bambino in cui il colloquio è
condotto utilizzando la tecnica della consultazione terapeutica
messa a punto dalla scuola di Ginevra. (5) (6)
Si tratta di una tecnica che si colloca nell'ambito
delle psicoterapie di ispirazione psicoanalitica, la cui originalità
è data dal rivolgersi alla diade madre-bambino.
Il presupposto teorico è che il neonato è
oggetto di proiezioni genitoriali, in particolare
materne, che producono un effetto "incarnazione"
nel bambino di oggetti interni dei genitori stessi. Ogni proiezione
sul bambino comporta l'identificazione del bambino stesso con
l'aspetto proiettato e si accompagna ad una identificazione dei
genitori con una immagine genitoriale complementare alla proiezione.
Le interazioni tra il neonato ed i suoi familiari sono modellate
in profondità da questo gioco di identificazione proiettive
e controidentificazione complementari, sostenute da rappresentazioni
collegate al passato dei genitori, di immagini genitoriali, di
fratelli, di nonni, di se stessi in quanto bambini. Lo studio
di tali fenomeni ha raggiunto nel tempo un tale livello di complessità
da dar luogo a vere e proprie classificazioni del funzionamento
genitoriale in base al tipo di identificazione proiettiva e controidentificazione
complementare prevalenti. (7)
Le psicoterapie madre-bambino che si ispirano a questo
modello hanno perlopiù durata breve e si sono dimostrate
efficaci non solo nel risolvere durevolmente il sintomo del bambino,
ma anche nell'influire sulla organizzazione della sua personalità,
purché siano rispettati alcuni criteri di identificazione
e controindicazione che sono stati chiaramente definiti (8).
A. è un bambino di 4 anni e mezzo. Minuto,
i lineamenti delicati, sembra più piccolo della sua età.
Si muove nella stanza con una circospezione che rasenta la goffaggine..
Parla tra sé sommessamente. Viene portato in consultazione
per un disturbo dell'alimentazione che fin dalla prima seduta
la madre descrive dettagliatamente, nel modo in cui siamo abituati
a sentir descrivere la sintomatologia delle adolescenti anoressico-bulimiche:
A. alterna periodi in cui rifiuta qualsiasi cibo a periodi in
cui si abbuffa e poi vomita, mettendosi le dita in gola. E' diventato
talmente bravo a procurarsi il vomito che talvolta non necessita
neanche più dell'espediente delle dita. Nell'ultimo periodo
prevale nettamente la sintomatologia anoressica ed è su
questa che si accentra l'attenzione nelle prime sedute. La madre
fa risalire le origini del rifiuto del cibo alle fasi precoci
dello sviluppo di A.: fin dalla nascita aveva presentato un grave
eczema, gli accertamenti pediatrici avevano identificato come
causa di questo un'allergia alimentare ed era stata indicata una
dieta restrittiva. Da quel momento A. aveva cominciato a rifiutare
il cibo. L'insorgere della sintomatologia bulimica era stato più
tardivo, prima dell'esordio del disturbo alimentare A. aveva presentato
encopresi ritentiva secondaria, che era scomparsa al momento della
comparsa del vomito. A. ha un fratello più grande di qualche
anno.
Dall'epoca della gravidanza di A. la madre aveva
cominciato a presentare episodi di bronchite asmatica di natura
allergica, e nella sua mente si era fatta strada l'ipotesi che
fosse stato A. a "passarle" l'allergia.. Si ritiene
convinta, inoltre, che A. pensi che è la mamma che non
gli vuole dare da mangiare, a causa della dieta a cui lei lo ha
da sempre sottoposto.
Sempre nella prima seduta la madre racconta la sua
storia: a causa del lavoro del proprio padre, cuoco, tutto il
nucleo familiare si era trasferito in Inghilterra quando lei e
il fratello, minore di lei di 4 anni, erano ancora piccoli. La
madre nega che ci sia stata gelosia da parte sua nei confronti
del fratello o che ci sia stata una disparità di trattamento
da parte dei genitori, ma ricorda che il fratello minore passava
più tempo di lei col padre. L'immagine che lei ha del fratello
è di una persona dall'intelligenza più vivace della
sua, nonostante la minore età: era riuscito a prendere
la patente prima di lei, riusciva in molte cose prima e meglio
di lei. La prima ipotesi interpretativa viene formulata a partire
dal valore di richiamo che il sintomo anoressico di A. ha sul
nonno che, come cuoco, ha una vera cultura del cibo: il sintomo
anoressico sembra avere la funzione di avvicinare il nonno alla
madre, come a risarcirla della assenza che sentiva di aver patito
durante l'infanzia. Questa formulazione consente alla madre di
dare libera espressione al risentimento nei confronti del proprio
padre.
All'inizio della seconda seduta A. rovista nella
borsa della mamma, prende un pacco di biscotti e chiede di poterne
avere uno. La madre dopo aver chiesto il permesso alla terapeuta
per far mangiare il bambino, dice che l'ultimo periodo è
uno di quelli in cui A. mangia continuamente, però non
vomita. Durante la seduta A. mangia voracemente riempiendosi la
bocca di biscotti. Il ricordo della madre torna al periodo trascorso
in Inghilterra: là suo padre, rimasto per un po' di tempo
solo coi figli, preparava per loro "con l'anima e il cuore"
delle abbondanti colazioni. Sembra che la madre stabilisca una
equazione amore-cibo e la gelosia per il fratello può essere
derivata dal fatto che dopo aver ricevuto anima e cuore con le
colazioni ha sentito di essere rimasta in disparte rispetto ad
una maggiore vicinanza stabilitasi tra il fratello e il padre.
Si va definendo un parallelismo sempre più
netto tra il rapporto che la madre ha avuto con il fratello, e
l'immagine che ha dei propri figli: il fratello le faceva rabbia
perché pur essendo più giovane era più sveglio
di lei, ora le sembra sorprendente la capacità di A. di
manovrare il videoregistratore, cosa che il fratello maggiore
non sa ancora fare, conclude che il fratello di A. "subisce
sempre" e lo descrive come un "frignone", come
"una femminuccia".
La signora ricorda ancora che in adolescenza (è
un po' confusa riguardo al preciso susseguirsi dei fatti) dopo
un periodo in cui aveva a lungo "fatto cose strane"
per attirare l'attenzione del padre era stata portata per questo
da uno "strizzacervelli", successivamente era venuta
in Italia da sola per una vacanza durante la quale aveva conosciuto
il marito. Aveva voluto sposarsi nonostante il padre non fosse
molto contento, ma era rimasta delusa dal fatto che il padre stesso
non avesse insistito per trattenerla in Inghilterra. La signora
recupera questi ricordi dopo aver parlato con la propria madre,
trattandosi di eventi da lei quasi totalmente rimossi. Nella terapeuta
si fa strada l'ipotesi che la madre abbia avuto in adolescenza
un disturbo alimentare analogo a quello di A.. In effetti a domande
dirette in merito la madre risponde affermativamente: c'era stato
un forte dimagrimento in breve tempo, le mestruazioni erano scomparse,
l'apporto alimentare si era ridotto, l'attività della danza
era stata incentivata. Le risposte sono affermative ma costituisce
a malapena da monosillabi. Questa madre che aveva descritto molto
minuziosamente il disturbo alimentare di A. non sembra capace
di fare altrettanto con la propria sintomatologia. E' come se
il suo pensiero perdesse fluidità e si inceppasse addentrandosi
in quest'area. Alla luce di questo viene da ripensare alle colazioni
abbondanti preparate dal padre come ad episodi bulimici della
signora, e al fatto che abitualmente il padre preparava da mangiare
per gli altri ma non per lei. E' probabile che, essendo il cibo
una metafora incestuosa del padre, la signora abbia sentito di
doverlo rifiutare, nonostante in lei questo attivasse una grande
avidità.
La signora ha vissuto la nascita del proprio fratello
minore come perdita di amore o almeno come minaccia di perdita
dell'amore dell'oggetto. Sembra essere questo che le ha fatto
pensare che la nascita del secondo figlio avrebbe potuto privare
il più grande (-femminuccia) del proprio amore, così
come era capitato a lei figlia maggiore femmina. Con A. ha partorito
un bambino investito di ambivalenza ab initio, ambivalenza che
ha trovato espressione nelle manifestazioni allergiche neonatali.
Tutto questo ha generato in lei sentimenti di colpa e di essere
una madre incapace di nutrire bene il figlio se non al prezzo
di una forzatura.
Mentre la madre parla del proprio figlio maggiore
"femminuccia", A. costruisce una torre e se la mette
tra le gambe. Per il resto il suo gioco è piuttosto povero;
si limita a sequenze ripetitive in cui lo squalo e il coccodrillo
mordono dei personaggi contenuti nella scatola dei giochi. Rimasto
solo con la terapeuta fa invece un gioco più complesso
in cui dei super-eroi si spostano da una torre al wc ed infine
si siedono a tavola. In questa sequenza è rappresentata
in modo quasi grafico la regressione da un livello fallico-genitale
ad un livello orale. Sembra che A. viva il suo essere maschio
come una potenza fallica avida che può essere pericolosa
per la madre e che, quindi, lo spinge alla regressione, prima
anale e poi orale. Il vomito, così come la defecazione,
ha il significato di eliminare la potenza fallico-anale accumulata
mangiando in modo bulimico. La madre da parte sua teme di essere
sedotta dal figlio minore così come suo padre era stato
sedotto dal fratello secondogenito e si difende da questa paura
pensando ad A. come ad un bambino handicappato e dicendo che le
fa pena. Non c'è pericolo di essere sedotti da qualcuno
che risveglia sentimenti di pena, neppure se di quest'ultimo si
idealizzano alcuni aspetti come le capacità intellettive
considerate superiori a quelle del fratello.
Andando avanti nella terapia il consiglio del pediatra
di reintrodurre un cucchiaino di pomodoro nella dieta di A. suscita
nella signora un moto di sollievo. Questo permette alla terapeuta
di mostrarle con quanta colpa lei avesse vissuto le restrizioni
alimentari nei confronti del bambino. A questo punto la madre
dà libera espressione ai sentimenti di rifiuto per A. nel
corso della gravidanza in ragione della preoccupazione del primo
figlio, al suo desiderio di avere una femminuccia, alla delusione
per un figlio maschio a cui peraltro ha scelto di dare un nome
che in Inghilterra è femminile. L'entrare in contatto in
modo così diretto con l'ambivalenza nei confronti del figlio
sembra qualcosa di difficilmente sopportabile per la madre: una
crisi di asma molto grave le impedisce di recarsi all'appuntamento
successivo. Il riattivarsi della sintomatologia asmatica che era
cominciata in gravidanza può essere visto tuttavia anche
come l'espressione di un movimento reintroiettivo della madre
che riprende su di sé le proiezioni fatte sul bambino.
Infatti nella seduta successiva molti cambiamenti sono evidenti:
appena entrato nella stanza A. chiede alla madre di dargli da
mangiare ma la madre dice che non ha nulla nella borsa, ha smesso
di portare con sé il cibo e di fermarsi con A. nei panifici
per fargli mangiare qualcosa. E' possibile ora per lei dare delle
regole al comportamento alimentare del bambino senza sentirsi
deprivante. Riconosce che il suo atteggiamento è cambiato
grazie alla elaborazione di alcune sue problematiche nel corso
della terapia e che questo ha provocato una modificazione nel
comportamento di A.. Il bambino ora le sembra sicuro di sé,
coraggioso, tenace e lei può parlare con orgoglio senza
l'angoscia di essere sedotta, delle caratteristiche maschili del
suo bambino. A. si muove nella stanza in modo effettivamente più
sicuro, parla a voce più alta e chiede in modo deciso di
poter giocare con "l'omino duro". La terapeuta gli offre
il cow boy con cui il bambino avvia un gioco in cui si rappresenta
un duello chiaramente fallico: A. può ora abbordare la
conflittualità edipica senza temere nessuna catastrofe.
