IL RACCONTO DELLA STORIA PERSONALE DEL PAZIENTE IN PSICOTERAPIA COGNITIVA
Giuseppe Sacco
Istituto di Psicologia
Università degli Studi di Siena
(pubblicato in: "Informazione Psicologia Psicoterapia Psichiatria" n. 38 - 39, Roma settembre – dicembre 1999 gennaio aprile 2000, pp. 34 - 37)
- ASSUNTI DI BASE DEL FUNZIONAMENTO PSICOLOGICO
Alla base del modello di funzionamento psicologico a cui facciamo riferimento c’è il processo costante di produzione e organizzazione di schemi di significato.
Infatti la mente è costantemente impegnata ad attribuire significati a eventi e situazioni che vengono selettivamente selezionati e costruiti in schemi e sistemi.
La loro funzione è duplice: infatti, da un lato, gli schemi di significato organizzati in sistemi mantengono la coerenza interna, cioè il senso di identità personale; dall’altro servono da coordinate per la programmazione comportamentale attuale e futura.
Gli schemi si organizzano in sistemi di significato che si formano attraverso l’interazione con le figure significative dell’ambiente per tutto il ciclo vitale e costituiscono l’anello di congiunzione fra esperienza emotiva e programmi comportamentali.
In tal senso, si può affermare la centralità delle relazioni affettive con le figure-guida che accompagnano le fasi del ciclo di vita di ciascun individuo per la costruzione di significati personali.
Un altro aspetto fondamentale è la necessità di una "coerenza sistemica interattiva".
Questo concetto si riferisce alla congruenza fra le "unità psicosomatiche funzionali" individuali e quelle delle figure significative.
Tali unità sono costituite dai seguenti elementi : a) esperienza emotiva; b) schema di significato; c) sequenza comportamentale.
Esse sono collegate fra di loro attraverso una rete di anelli circolari a doppio feedback che tendono all’autoconferma e alla relativa stabilità, ma che sono percorsi da periodiche perturbazioni emotive nell’incessante processo di interazione con l’ambiente significativo. Queste perturbazioni emotive conducono a periodiche oscillazioni del sistema e, quando sono molto intense, producono delle dolorose incoerenze avvertite perciò con un forte disagio soggettivo.
Il sistema può tollerare delle incoerenze fino al raggiungimento della "soglia di scompenso" oltre la quale "collassa" producendo un sintomo.
2. DEFINIZIONE e importanza DELLA STORIA PERSONALE RACCONTATA DAL PAZIENTE
La storia personale raccontata dal paziente viene concepita come la storia della coerenza del sistema col contesto ambientale di riferimento e cioè come la ricostruzione temporale delle sequenze non-lineari delle unità psicofisiologiche funzionali del paziente nelle situazioni cruciali della sua vita.
Tali elementi vanno ricostruiti nel contesto ambientale di riferimento che è costituito da situazioni, eventi, persone che rappresentano un valore psicologico per il paziente nel momento e nella condizione considerati.
Mentre risulta centrale la costruzione della storia del disturbo dal momento dell’insorgenza e della fase antecedente a questo, la ricostruzione dettagliata della storia remota del paziente non è necessaria.
Il disturbo va letto come un insuccesso del sistema nel mantenere un livello compatibile di coerenza interna/esterna.
In particolare, nel costante confronto con l’ambiente, si viene a creare una dissonanza fra l’esperienza emotiva (o una parte di essa) e il sistema di significati (o una parte di esso) che si esprime con una sensazione soggettiva di disagio e/o con il disfunzionamento dei programmi e strategie comportamentali.
Stimolare il paziente a raccontare la storia del disturbo vuol dire aiutarlo a sistematizzare la relazione fra gli eventi, l’esperienza e il significato individuale del sintomo.
Come si accennava sopra, la raccolta della storia va inizialmente centrata sul disturbo con riferimento particolare alle fasi dell’insorgenza. In particolare, è di centrale importanza cogliere la fase del passaggio dallo stato di compensazione allo stato di scompenso del sistema conclamato dal sintomo. Questo può praticamente avvenire in un primo momento, attraverso l’analisi funzionale classica dell’insorgenza del disturbo (schede A-B-C), per poi passare alla fase ri-costruttiva, nella quale si aiuta il paziente e rivedere, sviluppare e ricostruire le unità psicosomatiche funzionali attivate, anche attraverso l'apprendimento da parte del paziente di metodi di autosservazione e ristrutturazione della propria coerenza sistemica.
Successivamente, o parallelamente, va ricostruita anche la fase antecedente allo scompenso, cioè la fase in cui ancora non si era manifestato il disturbo, al fine di cogliere gli aspetti di varianza e invarianza della storia personale del paziente.
4. ELEMENTI COSTITUTIVI DELLA STORIA PERSONALE
In una storia raccontata da una persona si possono cogliere gli aspetti costitutivi generali che sono raffigurati nello schema sotto riportato:
1) Aspetti funzionali: riguardano le funzioni del racconto costituite da: a) il mantenimento della coerenza sistemica (identità personale); b) la programmazione comportamentale.
2) Aspetti strutturali: costituiscono le strutture che sono alla base del racconto, cioè le regole che guidano il suo funzionamento. Tali strutture sono: a) gli schemi; b) i sistemi di significato.
Nell’ambito di queste strutture troviamo gli aspetti della vita mentale più accessibili alla coscienza e cioè i codici di rappresentazione: il dialogo interno e le immagini mentali.
3) Aspetti contenutistici: si riferiscono alle tonalità cognitivo-affettive dei contenuti della storia rispetto ai principali temi di vita. Ci possono essere: a) contenuti negativi, cioè sgradevoli (perdite, malattie, delusioni, ansia e paura, ecc.); b) contenuti positivi, cioè gradevoli (competenza, controllo, autoefficacia, umorismo, successi e realizzazioni personali, relazioni sociali gratificanti, ecc.).
4) Aspetti processuali: riguardano i processi in atto nella dimensione temporale. Questi processi che si dispiegano nell’arco temporale del ciclo di vita sono: a) i processi emotivi; b) i processi cognitivi.
5. UTILIZZO DELLA STORIA DEL PAZIENTE
Per non ingenerare confusione è necessario innanzitutto distinguere fra raccolta storico- anamnestica (notizie principali sulla vita del paziente) e ricostruzione eventi significativi della storia del paziente.
Nella ricostruzione degli eventi significativi della storia del paziente l’accento va posto sulle modalità di collegamento tra le esperienze emotive, i significati e le strategie comportamentali nei confronti delle persone e situazioni importanti (per il paziente).
Considerato che gli schemi di significato (cioè le regole che dirigono i comportamenti) non sono direttamente accessibili ciò che va inizialmente indagato sono i "codici interpretativi" del paziente, cioè quei processi cognitivi da lui utilizzati per produrre significati (sistemi rappresentativi).
I "codici rappresentativi" sono costituiti da: a) codice proposizionale (dialogo interno); b) codice pittoriale (immaginazione).
Le due modalità procedono in parallelo nella loro costruzione della "realtà" individuale che può essere rappresentata attraverso un "linguaggio interno" (ciò che ci si dice mentalmente) e attraverso una produzione parallela di immagini, non soltanto di tipo visivo, ma anche con altri canali senso-motori (uditivo, cinestetico, ecc.).
Durante il racconto della sua storia personale il terapeuta aiuterà il paziente ad apprendere i metodi di autosservazione che gli saranno utili per ampliare il percorso di autoconsapevolezza sul significato della sua sintomatologia e aprire successivamente altri spazi per l’apprendimento di nuove modalità cognitivo-emotivo-comportamentali.
Soltanto dopo che il paziente avrà appreso ad autosservare le proprie modalità rappresentative e averle collegate con le esperienze emotive e i comportamenti sarà possibile, parallelamente, ricostruire gli schemi di significato.
Una volta costruita l’unità psicosomatica funzionale rispetto ad un dato evento, il passo successivo sarà quello di stimolare il paziente a ri - costruirla secondo significati alternativi, più consoni al nuovo livello di coerenza sistemica individuale, progettando e praticando i rispettivi nuovi programmi comportamentali.
In sintesi, gli obiettivi strategici nell’utilizzo della storia del paziente sono:
Fase I
- apprendimento da parte del paziente di un metodo di autosservazione per cogliere le proprie modalità di rappresentazione (dialogo interno, immagini) nelle interazioni sociali per lui significative;
- collegamento di tali modalità con la varietà e l’unicità dell’esperienza emotiva personale;
- costruzione degli schemi di significato.
Fase II
- considerazione di modalità rappresentative alternative;
- apprendimento di nuovi schemi cognitivo- emotivi interpersonali (attraverso la relazione terapeutica);
- ri-costruzione di schemi di significato e programmi comportamentali a livello di coerenza più integrato.
6. STRUMENTI DI RACCOLTA DELLA STORIA
Generalmente, non utilizziamo strumenti strutturati per la raccolta della storia personale (se non a scopi di ricerca) in quanto attribuiamo un’importanza centrale al colloquio e alla relazione terapeutica.
Riguardo agli "strumenti" di raccolta della storia risulta difficile eseguire una distinzione netta fra "strumenti di raccolta" e "strumenti terapeutici". Forse può essere più utile parlare di "metodi" e "finalità" relativamente ad ogni fase del processo terapeutico.
Oltre all’uso ormai diffuso di materiali come fotografie e filmati per il recupero di eventi storici possono essere utilizzati altri metodi con tali finalità.
Questi metodi di "recupero mnestico", come per esempio la "focalizzazione senso-motorio immaginativa", hanno la finalità di ricostruire le "unità psicofisiologiche funzionali" partendo da alcune tracce mnestiche fornite dal paziente (una sensazione, un volto, un odore, un sapore, ecc.).
Nell’operazione di recupero mnestico, una delle importanti manovre terapeutiche da condurre consiste nell’aiutare il paziente a dividere le unità psicofisiologiche funzionali del passato da quelle del presente, in considerazione del fatto che spesse volte i pazienti confondono ciò che provavano e pensavano al momento dell’evento vissuto, con ciò che provano e pensano attualmente rispetto all’evento stesso.
Il metodo della focalizzazione senso-motoria immaginativa permette di recuperare il ricordo di eventi significativi, ripristinando e collegando i vissuti con i pensieri e i comportamenti passati e, infine, revisionandoli e ristrutturandoli in una cornice di più elevata flessibilità e complessità.
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